青海农牧民点赞公平医保

文/本刊记者 刘允海

青海农牧民点赞公平医保

文/本刊记者 刘允海

编者按：

整合城镇居民医保和新农合，是党的十八大和三中全会《决定》提出的改革要求。多年来特别是“十二五”以来，许多地区已有成功的实践探索。本刊从这期起，将连续报道先行整合地区取得的成效，以推动这项改革尽快在全国范围全面实施，敬请关注。

“小康不小康，关键看老乡”。这是习近平总书记2013年4月在海南视察和同年12月在中央经济工作会议上强调的一句话，精辟地指明了我国全面建成小康社会的战略重点，理应成为健全全民医保体系的重中之重。“医保公平不公平，关键看农牧民和各类困难的父老乡亲是否人人公平享有”。这是青海省各级党委政府的医保理念。

五年前，城乡居民医保整合在青海省自上而下全面铺开，就是落实这一理念的实际步骤。五年后的今天，青海农牧民都在感受“城乡公平梦”取代“城乡差别痛”的幸运。

从“一家两制”到“一省一制”

许国珠，原为海东市农民。13年前，这个22岁的小青年高中一毕业，便来到海西州打工。凭着能吃苦、爱钻研的精神，他成为当地采矿机械的维修能手，开了一家个体维修店，实行随叫随到的进工地现场服务，还通过自学考试获得大专文凭，并与当地一名城里姑娘结了婚，买了一套103平方米的单元楼房。

“我从小就做城市梦，其中有四个小目标：第一，长大当工人；第二，娶城里的姑娘当媳妇；第三，在城里有自己的单元楼房；第四，看病能报销医疗费、退休能领养老金。如今，这四个目标都实现了，我真的很幸运！

“医保方面的幸运充满戏剧性。原来，我参加的是新农合，媳妇参加的是城镇居民医保，形成了‘一家两制’。”许国珠说，每次看病，自己必须全垫付，妻子能在医院刷卡；每年参保缴费，妻子去市医保局，自己则去乡镇卫生院（新农合的代办机构），一看就不正规。那些年，“我总觉得参加社会保险，路走对了，但参加新农合，门进错了。”

妻子一直催许国珠想个办法参加城镇居民医保：“咱在一个城市工作，又是夫妻，怎么就不能实现‘夫妻一制’呢？”

“天呐，这不是为难我么？我一个普通百姓能有什么办法？”从此，“一家两制”成了这对夫妻心灵的痛。

“还是政府理解我，海西州五年前把‘两保’整到一块了。”许国珠得意地说，整合后，由州人力资源社会保障局统一负责，具体事务由市医保局来办。“我媳妇的医保就是他们办的，总算平起平坐了。从此，我俩都为‘夫妻一制’来得这么快而感到由衷地幸运，幸运的焦点在于我的‘城乡公平梦’取代了世世代代的‘城乡差别痛’”。

海西州的成功探索，在省政府的统一部署下，很快变为各州市的政府决策。2010-2011年，其他“五州二市”全部按照海西经验实现了城乡居民医保整合。从此，“一家两制”变为城乡居民“一省一制”，成为当时全国仅有的五个省级地区之一。

从“一家两制”到“夫妻一制”，许国珠甩掉的是痛苦，迎来的是幸运。但是，全国有多少对夫妻、父子、母女、兄弟、姐妹仍然饱受“一家两制”之痛？这对夫妻关于实现城乡居民“夫妻一制”的呼唤，是不是千万个“一家两制”家庭的共同心声？

2014年12 月，本刊开展了一项关于城乡居民医保整合情况问卷调查，收回有效问卷1000份，在“您家是否既有参加城镇居民医保又有参加新农合的成员”一栏中，回答“有”的为67份。在我国，像许国珠一样在省内跨地市县就业的农民高达1.3亿，跨省进城务工的达9000万，两者相加2.2亿。这就意味着全国约有1474万个家庭为“一家两制”。

更值得深思的是，我国目前进行城乡居民医保整合的仅有8个省级地区、35个地市、40多个县。难道其他地区的决策者们对百姓的“一家两制”之痛未有所闻？

从“一人一户”到“人人公平享有”

整合的重点在哪里？在制度、管理、经办一体化的前提下，青海省政府选择了农牧民和城乡困难群体应保尽保，提出“不漏一人一户，人人公平享有”的整合目标。

“我不知道用什么话才能把共产党对我家庭的恩情说足了。”61岁的史国智是农村低保户。他所说的共产党的恩情指的是什么呢？

“因为我家穷，政府让我老两口免费进了医保大门，管大用了。”接着，史国智讲述了他家的经历：老伴因静脉曲张，去年两次住院开刀，再加上治疗抑郁症，前前后后共花医疗费用12.6万元，按省里的最高支付限额，基本医保报销10万元，个人自付2.6万元；本人因右腿骨折，住院花费2.5万元，基本医保报销1.6万元，个人自付9000元。按照当地的低保救助政策，他又领到1万元救助金，自家实际负担2.5万元。史国智说：“眼下虽说还有困难，但家有医保、农保、低保，‘三保’保驾是我能活下来的底气。没‘三保’，我不是病死就是愁死，我死了老阿奶（老伴）也活不成，这个家早就完了。”

你觉得把新农合与城镇居民医保合并成一个制度好吗？

这一问，勾起这位朴实的农民对往事的回忆：“我父亲那一辈没医保，有病不敢进医院。到了我这辈，不光有医保，还和城里人一个样。”史国智说，俺老两口一年花了医疗费15万多，要是6年前，新农合最多报6万，因为那时的最高报销比例是40%，现在报了近12万。“过去看病受罪又受穷，现在是受罪不受穷。共产党的‘三保’政策保住了我这个贫困家庭。”

在海西州，像史国智这样的城乡低保户、五保户、重度残疾人和农村老人、未成年人等困难群体达26191人。州政府把他们作为应保尽保的重点对象，给予了全额参保补贴。城乡居民医保整合以来，参保率一直稳步上升，2014年参加城乡居民医保的有26.8万，比2010年整合时增加45492人，参保率达到99%，其中困难群体达到100%。海西州医保副局长李逢云说：“在我们这个州，最困难的，恰恰是保障最到位的。”

青海省共有城乡户籍居民488.09万，参保人数476.86万，参保率达到97%，基本实现应保尽保。最让省委和省政府放心、城乡老百姓满意、医保经办人员欣慰的是，全省43.07万困难群众都像史国智一家那样，“不漏一人一户，人人公平享有”。

谈到困难群体应保尽保，省人社厅副巡视员、医保局长杨玉琳说：“参保率看起来是一项业务指标，实际上是对经办机构社会主义核心价值观水准的检验。基本医保的本质特征和核心要义，就是拒绝嫌贫爱富、嫌老爱青、嫌病爱壮，只有困难的父老乡亲们实现‘不漏一人一户，人人公平享有’，才算抓住了整合的要领。”

从先天性短板到后发优势

海西州为什么在青海省率先实现整合，青海省为什么会成为全国整合城乡居民医保的先行省份之一？回答这个问题，离不开当地政府基于省情、州情的思路创新，即将本地社会保险的先天性短板转化为后发优势。

社会保险讲大数法则，“数”越大，参保人数越多，筹集的基金也越多，抵御风险的能力就越强。然而，从海西州到全省，从城镇居民医保到新农合，“数”的三大先天性短板十分突出。

一是州行政区域的人口短板。

海西州总面积32万平方公里，总人口40万，平均1平方公里仅有1.25人。除去参加职工医保的13万人，城乡居民满打满算仅有27万人，其中，参保农牧民15.4万人，城镇居民11.4万人。分到全州的8个县级统筹地区，平均每个统筹地区仅有农牧民1.9万人、城镇居民1.4万人。

二是“县农合”的人口短板。

由于新农合全是县级统筹，被人们称为“县农合”。在海西州，参合人数最少的是州政府的派出机构冷湖行政委员会（县级），仅有农牧民559人，2005年新农合启动时的筹资标准为人均30元，一年的筹资总额仅有1.6万多元，无法启动。迫于无奈，冷湖行委向州里打报告，盼望解决筹资困难。州政府认为，这样的报告实际上是“县农合”对州级统筹和城乡统筹的呼唤。于是，州政府于2009年下发《海西州城乡居民基本医疗保险试行办法》（海西府办[2009]130号），全面部署整合。不难看出，城乡居民医保整合是“县农合”改变先天性人口和体制短板、寻求壮大和升级的内在要求。

三是全省性的人口短板。在这个面积达72万平方公里的国土大省，总人口仅有577.79万，平均1平方公里不足8人。由于人口在中心城市与农牧区的分布极不均衡，省会西宁市的总人口达240万，其中城乡居民超过210万，占全省户籍居民488.09万人的43%。其他6州1市共有278万人、统筹单位49个，平均每个统筹单位5.67万人，再分为两个保险项目，每项保险仅有2.83万人。青海把这种状况称为“散而小”，一散必小。

先天性的人口短板，成为社会保险可持续的瓶颈。如果说，其他地区的整合出于制度的公平可持续，青海各级政府更具紧迫感。针对“散而小”，做起了“合而大”的文章，整合的步骤“先纵向，再横向”。

纵向，将城镇居民基本医保由县级统筹提升为州市级统筹。这一步迈得很到位：参保登记、缴费标准、就医范围、基金管理、待遇支付、信息系统等实现“六统一”，且于2011年在各州市如期实现，56个县级统筹地区整合为8个州市级统筹单位，被前去取经的外省同行誉为“名副其实的‘提统’”。

横向，整合城镇居民医保与新农合。将“县农合”一并提升为州级统筹，横向壮大与纵向升级一举两得。整合后的新制度，农民与市民实行统一的个人缴费标准，没有分档；对低保户、五保户、重度残疾人、农村留守一老一小等困难群体的个人缴费，一律由民政救助资金全额补助，医保经办机构每年定期与民政部门对接，核对困难群体人数、对象等信息，并将参保补贴划入医保基金账户，形成了“困难群体人数确切、补贴资金来源稳定、部门之间衔接紧密”的联动机制。

纵横交融的整合，产生了日益明显的后发优势。

首先，医保基金的抗风险能力空前增强。整合后的州市级统筹地区，城乡居民参保人数由县级统筹的不足3万，平均增加到60万人以上，按省政府规定的2014年人均470元筹资标准，每个统筹地区年筹资规模平均达到2.82亿元。据了解，在省委省政府关于“小财政、大民生”原则的推动下，各统筹地区筹资标准明显提升，海西州的实际筹资标准2012年就达到人均540元，2015年又提高到570元。海北州已从2014年的526元提高到2015年的590元，增加的64元由州、县两级财政分担，尽管每年增加财政支出1700多万元，但州委州政府认为“这笔钱用得是地方，应该拿”。其他4州2市均在510元以上。县级统筹、城乡分割时期的那种基金弱不禁风的现象一去不复返了。

其次，保民盛赞“公平医保”表里如一。记者离开青海后，前面提到的许国珠发来短信，称“记者入户采访时，因心情激动而言犹未尽。”接着，他用“恰医保公平”作了点赞：整合后的公平医保恰到好处，关键好在参保机会平等了，权利义务对等了。我的感受来自“六个同”：患同一种病，能进同等级别的医院、买同样的药、执行同样的报销比例、享受同样的最高限额，农民与市民真正同制同权，从名称到内涵，表里如一，这才是恰好，恰好才是真好。

第三，便捷医保初显“减负与规范”双重作用。伴随整合，全省医保信息网络系统建设紧紧跟进，在减轻参保群众看病垫付负担与规范就医诊疗行为方面发挥了不可或缺的技术支撑作用。青海各州两年前没有三级医院，近来有的州设立了三级医院，并配备了先进设备，但因医疗专业人才短缺，无人会使用，出现了“硬件过硬，软件疲软”的现象，重特大疾病患者仍需到省会西宁就医。省州医保局急民所急，依托省职工医保信息系统扩容升级，实现了就医结算省州一卡通，到省会就医的患者可在医院刷卡即时结算，只需支付本人应承担的少量自付费用。据省医保局统计，2014年，各州到西宁就医的重特大疾病患者为1.031万人，人均医疗费用13.2万元，其中10万元最高支付限额均在医院刷卡即时结算，等于为每个患者减轻80%的垫付压力，全年共为患者减少垫付1.3亿元以上。整合后的省州一卡通，使过去因凑不够垫付款而放弃就医的现象成为历史，赢得民众一致赞扬。在省人民医院，记者巧遇刚结束出院结算的王女士，问起刷卡即时结算的感受，她脱口说出“好温馨啊！”的肺腑之言，使当地的严冬相形见绌，标志着省医保局关于让即时结算成为“和谐青海四季春风”的初衷，变成民众的微笑。

做好农民的医保服务，对一直以市民为主要服务对象的经办机构是个考验。青海在这方面已有优异答卷。整合前的村卫生室，如同散兵游勇，深受横向难联系、纵向难监管、农民就医难以使用社保卡等“三难”制约。整合中，海西州政府一次性投入600多万元，在与省城各大医院和所有药店建立一卡通的同时，把信息系统延伸到全州所有通电的100多个村卫生室，“三难”困局被一举打破，农民看病可在村卫生室刷卡结算。此举使就医诊疗行为日趋规范，同时还提升了村卫生室的人气，成为强基层的动力。目前，省里正在海东市实施金保工程升级试点，为城乡居民发放社保卡创造科技条件，探索成功后将在全省推开。届时，上联省会三级医院、下通全省村卫生室的信息系统，特别是农牧民都可持卡就医结算的均等化公共服务，将成为一道亮丽的人文风景线。

尚需思考的几个问题

首先，“下合上分”的困扰还能拖延多久？下面整合、上面分割，给整合地区“添堵”。凡是整合的地区，都有这样的苦恼。每年都要向人社部、卫生计生委报送两个部门各自所需的材料，而且难以一稿两用。其中，呈报给卫生计生委的材料，必须从一体化的城乡居民医保中分出农村居民参保、筹资、就医、待遇支付等情况，浪费人力，影响效率，成为地方的额外负担。地方同志顾全大局，普遍采取“明白的沉默”态度，实际上都在给上面的境界和形象打分，“上分”拖得越久，打分越低。

其次，如何看待当地较高的筹资水平？在推进城乡统筹、州级统筹的同时，省政府提出“小财政，大民生”，人均筹资远远高于国家“十二五”医改规划提出的到2015年达到360元的标准。这无疑是当地党政对民生的高度重视。但是，还有没有其他原因呢？采访发现，“一低三升”也是加大筹资力度的动因所在。“一低”，经济欠发达的基本省情没变；“三升”：一是医疗需求年年攀升，全省城镇医保就医人次由2011年的755万，增加到2014年的967万，年增长8.6%；二是西宁的医药服务价格并不低，据当地物价部门统计，在31个省份中排名第九，如冠状动脉粥样硬化性心脏病的次均费用达到13548.2元，排名前四，且是当地多发病之一；三是由于地理、气候原因和医疗资源配置严重失衡，跨省异地就医人数有增无减，2014年达到15万人，退休异地安置近10万人，位居各省前列。这些因素直接导致基金支付压力年年加重。从某意义上说，各级政府加大财政投入力度，实为迫不得已。采访中，各州均有省级统筹的强烈愿望，主要原因还是迫于年年吃紧甚至收不抵支的基金压力。其中，海西、海北是记者重点采访的两个州，2014年已出现亏损。海西州城乡居民医保当年基金收入14457万元，支出17977万元，上解全省统筹的“大病保险”资金1282万元，当年收支相抵为负4802万元。如不提高2015年筹资标准，已无力上解“大病保险”资金。因此，无论从哪个角度说，中央财政都应该加大对边远地区的转移支付力度，以支持那里的改革和制度的可持续。

第三，“三医”何时形成同向发力的正能量？整合形成了基金的整体合力，抗风险能力空前增强。但另一种风险，即以药养医对基金的消蚀风险并未消除或削弱。在一些人那里，以药养医像臭豆腐，闻闻很臭，吃起来很香，总是舍不得扔掉。结果，医保“提待”一直赶不上医疗费用的不合理上涨。海北州2012年参保居民到二级医院住院的次均费用为2037元，2013年上涨到3704元，净涨1667元，上涨81.84%；2014年1-10月，又上涨到4365元，比2012年净涨2328元，不足2年翻倍上涨。如此巨大的涨幅与涨速，还有合理性可言吗？医保基金怎能不亏损、老百姓看病还能不贵？尽管二级医院的次均住院费用翻倍上涨，但三级医院次均住院费用一直保持高位运行，且年年上涨，2012年为10804元，2013年11216元，2014年1-10月11555元，三年分别是二级医院同期次均住院费用的5倍、3倍、2.5倍。三级医院51%的住院病人用掉75%的住院统筹基金，二级医院49%的住院病人，用掉25%的住院统筹基金。这里所说的三级和二级医院均为公立。可见，公立医院改革滞后的“老大难”问题不破解，医保的体制改革、机制创新很难奏效。孤军奋战的医保无异于一条腿走路，肯定走不稳，走不远！

（本栏目责任编辑：江 鸥）