政府医疗保险责任划分探讨

林治芬 高 建

（南京财经大学公共管理学院 南京 210023）

政府医疗保险责任划分探讨

林治芬 高 建

（南京财经大学公共管理学院 南京 210023）

政府医疗保险责任包括制度设计、运行监管、资金支持。责任划分首先是政府与市场之间的划分：医疗保险基金自我平衡是其与政府财政责任的边界，政府作为最后责任人承担医疗保险运行失衡的财政托底责任。其次是政府体系内各级政府之间的划分。基金抵御风险的能力、道德风险的控制、异地就医即时报销的民意，三种力量决定中国医疗保险应选择“市级基金平衡+政府三级账户联网”管理模式。

医疗保险；责任划分；统筹层次

我国现有医疗保险制度体系中，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗已经有了政府、集体和个人以及中央和地方有关资金筹集责任的初步划分；而城镇职工基本医疗保险（简称“城镇职工医保”），虽然单位和个人的缴费比例已经明确，但政府和市场的责任边界并不清晰，中央和地方政府的责任更加模糊。2009年新医改方案提出“政府对城镇职工医保提供必要的资金支持；积极创造条件逐步提高统筹层次”。但何为必要的资金支持，统筹层次应提高到哪一层，上述方向性、原则性的规定难以回答。此外，随着越来越多的劳动力流动就业和退休人员异地安置，民众对异地就医即时报销的要求普遍而迫切，业已成为民生领域长热不衰的焦点，而统筹层次和异地就医报销的实质则是各级政府医疗保险责任划分。

1 政府与市场医疗保险责任划分

1.1患病的或然风险决定政府财政责任的边界

医疗保险是用社会的力量规避社会性风险，社会风险有必然风险、或然风险之分。患病是一种或然风险，即在规定的时间（如一个年度）内，一个人生病与否是不确定的。规避患病或然风险可在不同群体间分摊筹资责任，即由不生病的人群分摊生病人群的医疗费用。这需要两个前提：一是参保者参保后的患病风险是不确定的，也可能是你患病，众人帮助了你；也可能是别人患病，你帮助了别人，这对所有人都是公平的。二是要有政府的强制性，完全由全体社会成员自觉自愿加入到带有互助性质的规避或然患病风险的队伍中来是不现实的，政府的强制性是社会医疗保险得以实施的重要前提。当然，如果放大时间限度，从一个人的一生看，患病带有一定的必然性，也可以实现由自我不生病时段分摊生病时段的风险。不过这种分摊以个人的成分为主，可以通过商业保险的途径解决，若在全社会以社会保险的方式组织实施，其成本往往过高，这也是世界上基本医疗保险个人账户制较少的原因。因此，城镇职工医保以群体间的风险规避为主，依托保险精算实现基金的自我平衡，这是政府和市场医疗保险责任划分的重要边界。政府医疗保险财政（资金支持）责任应限于对无力缴费的社会成员给予参保补助以及对特殊困难的患病者给予医疗救助。

1.2 医疗保险的准公共性决定政府的主导责任

从经济学角度讲，患病、治病是个人的事情，但医疗服务过程中供需双方往往处于不对等地位，难以充分自由选择和竞争，信息不对称明显，因而医疗服务具有市场失灵特征，基于医疗服务而生的医疗保险也难以完全市场化。另外，个人患病后，有可能导致社会成员及其家庭陷入贫困，一旦这种因病致贫的群体数量增加到一定规模，会影响到社会稳定。还有，某些传染病可能会蔓延到更多的社会成员。一个国家出于社会文明进步的要求须关注民众的健康水平，因此医疗保险并非完全私人属性，带有一定的准公共性。这要求政府有所作为，指望市场提供全体社会成员的基本医疗保险有违市场宗旨，是不可能实现的。

1.3 道德风险决定政府的监管责任

基本医疗保险是社会保险而非商业保险，其基金具有公共性。由此滋生的搭便车、侵占基金等医疗保险道德风险具有普遍性、多发性，其控制是世界性难题，对于经济体制转轨后的中国更是挑战。医保基金的监管是其他主体难以承担的，必须由政府主导。政府对于医疗保险的管理责任多于且重于其筹资责任。

1.4 医疗保险失衡决定政府最后责任人的财政责任

从理论上说，医疗保险基金通过保险精算实现收支平衡并保障其制度运行，但现实中由于管理体制和人口结构等因素，医疗保险在特定时期、特定区域内可能很难平衡。当这种总体或结构性失衡影响到制度运行时，政府作为最后责任人，则须承担财政责任。比如在20世纪90年代后期，中国由计划经济体制下的劳保医疗和公费医疗转向社会医疗保险制度，由于当时国有企业经营亏损，基金收缴困难，财政曾给予部分补助。再如我国黑龙江省，目前每年人口都是净流出，以其现有老龄化严重的人口结构很难实现医疗保险基金的自身平衡。若强制实施畸高的费率，不仅医疗保险制度难以为继，也会伤及当地的社会经济，这就需要政府以最后责任人的身份给予资金支持或调剂平衡，以确保其医疗保险制度的持续运行。

2 各级政府责任划分影响因素

2.1 三种力量博弈决定各级政府责任划分

医疗保险在运行过程中有三种不同方向的作用力：一是医疗保险基金抵御风险能力的要求，这种作用力是内在、客观、物性的，其作用方向是医保基金统筹范围扩大。二是参保、经办和管理各方人员觊觎医保基金的私利动机，这种作用力具有主观、人为和随时性，其作用方向是医保基金统筹范围趋小。三是参保者异地就医即时报销的诉求，这种作用力是人性需求的合理体现，关乎社会公平和正义，其作用方向是医保制度无缝衔接。三种力量相互博弈，制约着各级政府医疗保险责任划分。如果单纯考虑基金抵御风险的能力，实行全国统筹最好，但统筹范围过大，难以兼顾道德风险的控制。如果考虑道德风险的控制，实行县（市）级统筹最好，但统筹范围小又难以保证基金抵御风险的能力和照顾异地就医即时报销的诉求。因此，划分各级政府的医疗保险责任须综合考虑三种作用力的方向和力度。

2.2 公共服务均等化要求医疗保险制度统一

社会公平要求公共服务均等化和便捷化，为此要求医疗保险制度实现全国统筹，而全国统一的医疗保险制度必须也只能由中央政府制定。“俱乐部”理论（主要研究非纯公共品的供给、需求与均衡数量）表明，地方政府提供医疗保险公共服务以外来人口增加不影响原有人口福利为限，否则当地原有人口会“用脚投票”。医疗保险等公共服务具有“吸引穷人”的作用，如果地方政府提供过高的医疗保险待遇，势必吸引更多穷人，增加医疗保险等公共服务需求，抬高当地税负，造成资本和人力外流。而如果地方政府提高过低的医疗保险待遇，又会引发民众不满，难以应对执政绩效考核和民选，这些都要求医疗保险制度实行全国统筹。

2.3 国外多以地方管理为主

鉴于医疗保险基金的公共性和道德风险多发性，世界各国多由地方政府承担基金的监管职责，这与养老保险多由中央政府统筹管理明显不同。不过应注意有关国家近年有将医疗保险管理由基层地方政府向省级政府上移的迹象，比如瑞典由21个广域自治体（Landsting）承担保健、医疗服务等。

3 医疗保险责任划分的现实选择与未来选择

3.1 市级基金平衡+政府三级账户联网管理

中国人口众多，地域广阔且发展差距大，加之现阶段城镇化进程中人口流动频繁，因此结合医疗保险基金管理特点，笔者提出我国各级政府医疗保险责任划分应采取“市级基金平衡+政府三级账户联网”管理模式，即以医疗保险基金市级自我平衡为基础，在医疗保险全国互联网络中实现中央、省、市三级账户管理。其中中央按31个省（市、自治区）分别建立01、02、……31号省级医保基金账户，单独核算每个省账户的基金收支及其平衡情况；各省分别建立所辖市的医保基金账户，各市建立自己的医保基金账户，独立核算其基金收支与平衡，由此形成中央、省、市三级医保账户管理网络。

关于市一级账户的设置，究竟是以地级市还是以县级市为统筹范围，笔者认为未必全国一刀切，而应由各省根据省直管县体制改革情况决定。比如浙江，其县域经济发达，地一级的中心城市少，省直管县已经较为成熟，则适宜以县级市为统筹单位。而对于另外一些省份，其地级中心城市多且辐射周边县域能力强，则地级市统筹更合适。

3.2 全国联网和制度统一是前提

“市级基金平衡+政府三级账户联网”管理模式必须以全国联网为前提，如果没有医疗保险的全国联网，则各省际间的异地就医结算就无法实行。其次还必须保证医疗保险制度的全国统一，比如三个医保报销目录以及医保缴费费率等，均须全国一致。另外还需说明，每个参保者一旦选择某地建立了医疗保险账户，则该账户终身不变，不论参保者流动到哪里就业和居住，其缴费都计入该账户，医保费用报销也均源自于同一个账户，亦即医保关系不动，医保费用由经办机构之间结算。比如01省的参保人王某到08省就医，其医疗服务地将所发生的医保费用借记应收款——01账户；同理王某在08省的医保机构缴费，08省贷记应付款——01账户，然后每隔一定时段，清算各省账户之间的应收和应付款。省辖市之间也是同理。

“市级基金平衡+政府三级账户联网”管理，有利于划清政府和市场的责任边界，明确各级政府责任，有利于道德风险的管控，也有助于打破医疗保险的统筹区域壁垒，实现异地就医即时结算报销。

3.3 政府治理能力是关键

“市级基金平衡+政府三级账户联网”管理对政府的治理能力提出了极大挑战，除网络和财务管理技术因素外，地区间利益平衡是最大问题。一是在我国推进城镇化和经济发展过程中，随着人口转移，势必形成医疗保险基金由落后地区向发达地区转移，对此，政府可通过医疗服务均等化、财政保障医务人员基本工资等措施予以落后地区的基本医疗服务保障。二是落后地区（人口净流出地区）医保制度本身难以平衡，需要中央和省级政府以财政最后责任人身份给予资金调剂或补助，以保证人口净流出地区医疗保险制度持续运行。地区间医疗保险利益平衡不单纯是医保政策问题。三是还要和人口政策尤其是经济发展政策相结合，比如给予人口净流出地区以生育政策放开、鼓励当地开放边境贸易、引进适当产业项目等措施，鼓励人口回流等，方为治本之策。

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略——医疗保障卷[M].北京:人民出版社,2011.

[2]孟庆霞.合理界定各级政府的事权和支出责任的分析和审计应把握的方向[EB/OL].审计署网站2012.12.25.

[3]林治芬.中央和地方社会保障责任划分中外比较[J].中国行政管理,2015(1).

The Research on the Division of Governmental Responsibility in Health Insurance

Lin Zhifen, Gao Jian (Nanjing University of Finance & Economics, School of Public Administration, Nanjing, 210023)

The responsibilities of government in health insurance include system design, operation supervision and fi nancial support. Firstly, the division of governmental responsibility in health insurance begins with that of government and market: the homeostatic principle of health insurance fund is the boundary of governmental fiscal responsibility, and the government is the last person in charge of the health insurance fund imbalance. Secondly, it is the division within different levels of government system. Three factors, which include the ability of the fund to resist risks, the control of moral hazard and the desire of immediate reimbursement of remote medical care, determine the model of "Municipal level fund balance + Governmental three-level accounts network management" in Chinese health insurance system.

health insurance, division of responsibility, pooling levels

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.4

2014-12-26

林治芬，南京财经大学公共管理学院教授，主要研究方向：社会保障。

*国家自然科学基金项目（71373118）、教育部人文社科项目（12YJA840015）阶段成果