医保评估与医保研究

文/王东进

医保评估与医保研究

文/王东进

2007 年，中国医疗保险研究会甫一成立，正好赶上国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点，堪称“风云际遇”。国务院城镇居民医保试点领导小组决定组成一个各方面专家参加的评估专家组，由中国医疗保险研究会担纲，组织专家组的专家对居民医保试点工作进行评估，向国务院和居民医保试点联席会议成员单位提交评估报告。光阴荏苒、岁月如梭，研究会成立已届八年，对医保评估也已八年。八年来评估得如何，研究得怎样，也有必要进行一番“评估”与“研究”。这便是萌生写这篇文字的缘起。

（一）

评估，有的地方（如我国台湾地区）称作“评鉴”，即评价鉴定。其实就是对某项政策、某个制度等进行客观、公正、全面、准确的评判估量，检验这项政策、制度等是否正确、是否可行，亦或还存在哪些不足、缺陷，还需作出哪些校正、完善，等等，藉以增强决策的自觉性、理智性，减少盲目性，避免因决策失误而走弯路、走错路所造成的损失。评估是民主决策、科学决策不可或缺的一个重要环节。评估，通常是由具有资质的专业团体、学术机构，也就是被称作“智库”的专家群体“独立”开展的。惟其“独立”，方能超脱、客观与公正。评估，有事前、事中、事后之分，须由评估的具体对象和内容而定，而对于一些重大决策、重要制度的实施采取全程跟踪式的评估，则越来越受到决策者的重视与垂青。

（二）

我们在过去很长时间里是没有真正意义上的评估的。即使“评估”，往往也是决策机关负责组织“相关人员”进行，也就是“体制内评估”，这样的评估结果往往是“自我感觉良好”。一俟问题暴露，造成了损失甚至重大损失，又都以“交学费”或“花钱买教训”等堂而皇之的靓词妙语搪塞了事，其结果是不断地“交学费”，不断地“花钱”，既不见吸取了多少教训，也不见长了多少本事。历史上接连不断地出现因重大决策失误造成的重大损失，付出的沉痛代价，固然有多种原因（譬如体制弊端等），没有引入“评估机制”不能说不是其中的一个重要原因。

（三）

改革开放以来，我们在民主决策、科学决策方面有了很大的进步与发展。对科学评估的认识与重视也日见提升。在社会保障领域也有明显的变化，譬如前些年组织专家对养老保险制度建设的某些举措进行评估等。但这些评估多是“事后”的、一次性的。像城镇居民基本医疗保险这样，从开始试点就组织专家组独立开展全程跟踪评估，在我的经历和见闻中尚属首次。因而具有开创性和里程碑的意义。正因如此，中国医疗保险研究会对这项工作尤其重视，也格外珍视，总感到使命在身，不敢有丝毫懈怠。

（四）

古人说，君子慎初。只有开好局、起好步，才能善始善终、善作善成。中国医疗保险研究会对医保评估这项工作，从一开始就十分重视，把它作为研究会工作的首项，作为践行“聚贤、纳言、立说、献策”立会宗旨的重要平台，也是医保研究的重中之重。

一是由会长亲自挂帅，秘书长组织实施。从制定评估计划、评估重点、评估方式到评估情况分析、评估报告起草到最后审定，负全责、负总责。日常工作由研究会秘书长具体组织实施。

二是统一评估专家组成员的思想认识。居民医保试点评估专家组成员由国家八个部门推荐，经时任国务院副总理、居民医保领导小组组长吴仪同志审定，共34名。来自这么多部门、这么多的专家，虽然他们在各自的专业领域都很有造诣，但并不是每个专家都谙熟医保专业，更不熟悉城镇居民医保这个新生事物。所以，统一大家的思想认识则是必要前提。召开全体评估专家组成员会议，让大家充分认识开展医保评估的目的意义和评估的方式方法；对专家组成员提出明确要求，统一思想认识，让大家以负责的态度、科学的精神、务实的作风搞好评估，决不辜负国务院领导和部际联席会议成员单位的信任和重托。

三是明确评估的原则。我们把“客观、公正、全面、准确”作为开展居民基本医保评估必须践行的原则。客观，就是以事实为依据，不允许主观臆断、“带框框”或“先入为主、先假设、再求证”一类主观主义的思想和行为。公正，就是每位评估专家组成员都要出以公心、主持公道、维护正义，虽然来自不同的部门、单位，但不能有门户之见。全面，就是调查研究、了解情况、分析形势、反映问题，力求做到全面，即反映事物的全貌，切忌“蜻蜓点水”“管中窥豹”或以偏概全、挂一漏万式的做法和作风。准确，就是做到事实准确、数据准确，（对形势、趋势和成绩、问题的）判断准确，对工作（包括政策、对策性）建议也尽可能准确（即得体、得当），“宁讲九十九，不说一百零一”，讲成绩与问题都要注意留有余地，千万不要讲过头话。

四是不断改进评估的方式方法。评估既要学习有关文件、查阅相关资料，更要深入了解实际工作，要深入到基层、到群众中掌握第一手资料，强调要“接地气”，要直接倾听基层和群众的呼声。评估活动主要分为集中评估调研、专题座谈、入户调查（问卷调查）、部门调查和深度访谈等。对调查了解的情况进行梳理、分析和归纳。坚持既要有定性分析，也要有定量分析。随着居民医保的全面推开和工作的不断深入，为了把制度运行状况和存在的问题把握得更准确一些，评估更加注重定量分析，更加注重用数据和典型说话。

五是及时制定评估计划，明确评估重点。为了使评估工作能更好地“围绕大局、服务中心”，使评估报告能够“排得上用场”，评估专家组根据中央关于医改的总体部署和医保的中心工作，每年都要研究制定当年的评估调研计划，确定评估的重点、调研的省市和评估调研方式方法等，并报人社部办公厅备案，每次集中评估调研都由人社部办公厅行文通知有关省市人社厅作出相应准备与安排，确保评估调研的开展与质量。

六是组织保证，责任明确。在实践中，我们深深体会到，要抓好医保评估这样重大、艰巨、复杂、长期的工作，没有强有力的组织保证是断不可能的。研究会秘书处从评估工作一开始，就明确由其科研工作部负责，并将责任落实到人。其工作职责主要是：组织（专家组成员的评估活动等）、沟通（与有关方面、有关专家及时沟通情况）、协调（与有关专家之间、部门之间、调研省市区之间的工作协调）、服务（就是为评估专家服务、为评估工作服务），确保评估活动的有序开展。

（五）

八年的医疗保险评估，主要做了以下工作并取得积极成果：

1.每年组织部分专家分赴10个左右的省（市、区）进行评估调研，除了听取省厅的情况介绍，还与4、5个市人社部门的同志座谈，有时还要深入到经办中心、街道、社区，与基层实际工作同志和居民代表座谈。八年来，先后组织了评估专家319人次，共就36个重点问题，79次到各省（市、区）评估调研；共与311个市和800个县、区和基层单位（社区、乡镇）居民代表座谈；参加评估调研座谈的在2000人次以上。

2.在居民医保试点阶段，开展入户调查（每年调查在12000户左右）、部门调查和深度访谈。获得了大量数据和第一手材料，为检验政策、完善政策和对策建议作定量分析提供依据。

3.提交评估报告。每年向部里并通过部领导向国务院领导和相关部门报送评估报告。迄今已提交了8个评估报告。评估报告既有对医保工作、制度运行的总体评价，也有对存在主要问题的分析和对医保工作的建议。8个评估报告中指出的问题大体有思想认识、体制机制、三医联动、经办能力、法制建设等5类30个。同时，相应地提出了扩大试点范围、全面实施居民医保、整合城乡居民医保制度、取消医保行业统筹、理顺管理体制、实行依法参保、推进基金筹集、责任分担等机制建设、全面系统地改革支付制度、规范门诊统筹、加强经办能力建设、实行经费人员与经办量挂钩、医保经办队伍评定技术职称、重视重特大疾病保障和救助机制研究和建设、加强“三医联动”的统筹协调等30多条建议。

评估报告和评估工作受到国务院、人社部领导的肯定和重视。李克强同志、刘延东同志等国务院领导和国务院副秘书长尤权同志、人社部部长尹蔚民、副部长胡晓义等同志都分别作出过重要批示。国务院领导在批示中要求医改领导小组成员单位“要认真解决评估报告所反映的问题”。评估报告所提出的建议，基本上都得到肯定和采纳，有些已转化为决策依据或参考，对推进全民医保制度建设发挥了一定作用。

（六）

八年医保评估，八年医保研究，相互促进、相得益彰，收获颇丰、感悟良多。

1.医保评估与医保研究可以实现双促进。要对医保制度、医保工作作出正确的评判与估量，达到检验政策、发现问题、探索规律、总结经验、完善政策体系、健全体制机制的目的，不但需要评估者深谙医疗保险的基本知识、基本原理、基本规律，而且要熟悉我国经济社会发展的总体情况，医保制度安排和政策制定的背景、指向和目的，要把握医保工作的全局、中心与重点等等。这就等于给我们提出了深入学习、深度研究的课题与任务。在这项全新的工作任务面前，单凭已有的知识、经验、智慧是不够用的，必须要有新的“武装”。评估需要研究，评估“倒逼”研究，研究促进评估。把评估中遇到的问题作为研究的重点，将深入研究的成果运用到评估工作中去，使评估工作做得更准确、更得体，也就是评到点子上、关键处。从这个意义上说，医保评估也是医保研究，而且是更现实、更具体、更鲜活的医保研究。正因为这样，八年的医保评估工作一年比一年做得深入、扎实，基本达到了客观、公正、全面、准确的要求，使医保评估成为中国医疗保险研究会的重要研究成果和品牌，研究会释放的正能量和影响力也因此而不断提升。

2.把医保评估与医保研究当成事业和学问做。人们常说要有事业心。就是说举凡事业就得以心术为本，心正，才能出良谋；就得要用心、经心、上心，“呕心沥血”大概就是这个意思。用一句当下流行的话说，“只走流量不走心”是肯定做不好评估工作的。何谓事业？语云：“举而措之天下者谓之事业”。无论是医保评估，还是医保研究，其出发点和落脚点都是为天下百姓能够获得更公平、更长久、更可靠的医疗保障，促进公平正义，增进健康福祉，而无丝毫一己之私，这难道不是天大的事业、天大的学问又是什么？俗话说，“人命关天”。面对关乎国人生命健康的医疗保险制度建设这项“人命关天”的伟大事业，无论是评估，还是研究，都必须有事业心：既要有良心、爱心，也要有公正心，不得有半点私心与虚妄，是做好评估与研究的“基准心”和“原动力”。任何当差谋生、敷衍塞责的想法和行为都是与我们所从事的神圣事业格格不入的，都是应遭到排拒与唾弃的。

3.理必求真，事须务实。八年的实践给我们的深刻启迪是，这重要、那重要，求真务实最重要。“求真”，就是要求得真知、追求真理，具体到医保评估与研究，就是要求医保客观规律之真。“务实”，就是要注重实际、注重实践、注重实效，具体到医保评估与研究，就是要务人民群众公平而可靠的医疗保障和身体健康之实。做到求真务实，就是在医保评估与研究上践行了实事求是的思想路线，践行从群众来、到群众去、一切为了群众的群众路线。求真务实与实事求是一样，说起来容易，做起来很难。难就难在要不唯书、不唯上、只唯实上。不唯书、不唯上，往往有风险。这就需要胆识与担当，不然就会见到困难绕着走，遇到矛盾免开口。那样是不可能做到实事求是、实话实说或者“真话不全说、假话全不说”的。

4.既要充分发挥专家的优势又要不断提升评估的能力。医保评估专家组的专家，总体素质都比较好，各有其专业特长，特别是在理论造诣方面较之医保实际工作者确实具有专业优势。在评估调研活动中，秘书处很注意评估调研组的“优化组合”，既有实际工作者，又有理论工作者，并注意发挥各位专家的专业优势。但客观地说，由于我国医疗保险制度建设的时间较短，理论研究、人才培养相对不足，在专家组中从事与医疗保险有某种关联的人文科学研究者较多，专门从事医疗保险专业研究者较少，加之这些同志平时接触医保实际工作的机会较少，在评估调研座谈中往往从宏观上泛泛而论较多，针对实际问题发表见解的较少；介绍别国做法经验的较多，如何对中国医改实践作出理论说明与概括的较少。而在医保一线工作的同志发表意见虽然注重实际，比较务实，但常常是就事论事，就事论理则显欠缺。这说明，评估专家组既有理论优势的，又有实践经验的，关键是把理论与实践有机地结合起来，评估的整体能力和水平就会有一个大的提升。于是，专家组在评估活动中注意加以引导，尽量让大家各展其长，又取人之长补己之短。八年下来，评估专家组的许多专家，看问题的角度、方法、观点等都发生了显著变化，在理论与实践结合上有了长足进展，评估专家之间共同语言越来越多，使得评估专家组的评估能力和水平也逐年提升，评估工作越做越好。

5.评估是一个双向交流、相互切磋、共同受益的过程。在实践中大家深切体会到评估并非单向的居高临下式的对地方医保工作的评判估量、评头论足（那样会把评估置于地方的对立面，也就很难有相互理解、融洽气氛，很容易形成“我讲我的，你评你的”“两张皮”式的评估），而应该是双向交流、相互切磋式的座谈、讨论、探讨的互动过程。医保评估专家组的同志在听取了地方同志的情况介绍后，一般都要对一些重要的或者还不甚明白的问题提出来向地方的同志请教；也会就一些值得深入探讨或注意的问题提请地方的同志予以关注；还会就一些倾向性、趋势性、全局性的问题讲一些认识和看法，供地方的同志参酌（这些认识和看法事后还会整理出来刊发在研究会所办的《医疗保险动态资讯》上，供相关部门、单位、地方的同志参阅）。这样，评估就不再是僵硬的、冷冰冰的业务行为，而是鲜活的、生动活泼的研讨、交流活动，是相互启发、拓展思路、达成共识、共同提高的过程。因此，也受到地方同志的欢迎和重视。

6.敢担当、善为文，才能使评估报告派上用场。评估调研既不是故意“找问题”（即“找碴”），也不可能去解决问题（那是“越俎代庖”），而是研究问题，特别是要研究那些带有倾向性、趋势性、全局性的问题，提请决策者和相关部门予以重视、加以解决。这就要求评估专家组既要深入实际善于发现问题、提出问题，还要敢于反映问题，尤其是在反映问题的同时还要注意分析问题、回答问题，即提出解决问题的政策建议或工作建议，供决策者和相关部门参考。坊间向来有“不说好、不说坏，大家不见怪”“报喜得喜、报忧得忧”说法，对评估专家组、尤其是评估报告的撰写在初期也是有一定影响的。担心把问题讲得“尖锐”了会引起领导的“不悦”而招惹“麻烦”，所以往往会把一些带有“棱角”的提法“打磨”得“圆润光溜”。这样虽然显得四平八稳，但报告的鲜明性便褪去了许多，好像一把“割不出血的钝刀子”或者“隔靴挠痒”的“老头乐”。在实践中专家组逐步统一了认识，只要我们出以公心、对事业负责，做人堂堂正正、胸襟坦坦荡荡、做事踏踏实实、说话明明白白，就应该敢于面对、勇于担当，秉笔直书、据理直言，把问题讲得明白透彻，做到文当其时、谋当其用，评估报告才排得上用场，躲躲闪闪、拐弯抹角、吞吞吐吐不是科学的态度，这样的评估报告不管结构多严谨、辞章多靓丽，也是对事业毫无裨益的。

7.真重视与真评估是不可或缺的两个方面。实践证明，对于政策性、制度性评估这件事，只有决策者真重视，才会有真评估；也只有真评估，才能让决策者真重视。决策者是否真重视，主要看三条：一是真心实意地把评估作为民主决策、理性决策、科学决策的重要环节；二是真正重视解决评估报告中反映的问题，对所提建议尽可能给予回应，而不是“泥牛入海”；三是确有听取不同意见、喜欢听真话、允许讲错话的雅量。是否是真评估，也主要看三条：一是坚持中立性、专业性、权威性原则，尽量做到客观、公正、全面、准确地评判估量；二是不跟风、不唯上、不揣摩领导意图，搞“自圆其说”的诠释和“论证”；三是对政策实施结果既要注意“证实”，更要注意“证误”，真正做到求真务实。

（七）

八年的医保评估与医保研究，虽然付出了很大的艰辛与努力，取得一定成绩，博得诸多赞誉，但都是初步的阶段性的，前面的路还很长，任务还很艰巨，真可谓“士不可不弘毅，任重而道远”。

今年是全面深化改革的重要一年，是落实十八届四中全会决定的开局之年，也是实施“十二五”规划的收官之年，既要完成好深化医改和完善社会保障体系两个“十二五”规划确定的目标任务，又要着手谋划“十三五”发展宏图。面对我国经济进入新常态发展的历史新阶段，无论是医保评估，还是医保研究，都要按照中央经济工作会议的精神，认识新常态、适应新常态、引领新常态，自觉把握工作的总基调，助推全民医保的常态化发展。坚持把建立更加公平可持续的全民医保制度的改革目标，促进社会公平正义、增进人民健康福祉作为我们的战略目标和核心价值取向，作为我们想问题、做研究（评估）、抓工作、提建议的根本立足点和落脚点，进一步增强做好医保评估和研究的自觉性、主动性和创造性。

使命越是光荣，责任越是重大，就越要增强使命感和责任心，就越要加强学习、练好内功、提高新形势下做好医保评估和医保研究的能力。

适应新常态，要有新思维、新举措，才能把医保评估与医保研究做得更好。新思维，最重要的是要有改革思维、创新思维、法治思维、战略思维和协同思维。新举措，最主要的是转变医保发展方式，在创新机制、改善管理上下功夫，走内涵提质增效的路子，以蹄疾而步稳的常态化发展适应经济新常态。做好新常态下的医保评估与医保研究，还要坚持以问题为导向的原则，坚持求真务实精神，和敢于面对、勇于担当的胆识和勇气，这样医保评估和医保研究才能为建立更加公平可持续的全民医保制度发引领之声、助精准之力。

(作者单位：中国医疗保险研究会）