关于推进“医养融合”的思考

高 丹 曹 刚

关于推进“医养融合”的思考

高 丹 曹 刚

2013年，国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次提出“医养融合”的概念。“医养融合”是医疗和养老相结合的新型养老模式，其优势在于整合养老和医疗两方面的资源，为有需要的老年人提供持续性照顾服务。这种养老模式不仅解决了老年人看病难、缺护理的问题，为老人节省了医疗费用，同时也缓解了医院的就医压力，解除了老人子女工作和生活的后顾之忧。

一、推进“医养融合”的意义

一是应对人口老龄化及“老有所医”问题的客观需求。2013年，我国老年人口数量达到1.94亿，占总人口的14.3%；江苏省60周岁以上老年人口达1495万人，占户籍人口总数的19.65%。人口老龄化程度不断加深，意味着老年人患病率提高、患病种类增加、患病周期加长，对医疗卫生服务的依赖更深、需求更大。“老有所医”作为老有所养最重要的方面，是目前应对人口老龄化最根本最迫切需要解决的问题。

二是促进医疗卫生与养老资源最大化利用的迫切需要。我国医疗卫生部门与养老机构都呈现出“冰火两重天”的现状，大医院“压床”现象屡见不鲜，许多老年患者赖着专业的医护人员、优惠的医保政策拒绝出院。而多数社区医院则是“门前冷落鞍马稀”。内设医疗机构或有能力提供医疗服务的养老机构一床难求，而普通的养老机构却空置率较高。医疗卫生与养老机构要想双赢，实现物尽其用和资源利用最大化，就必须走“医养融合”的道路，将医疗资源真正向老年人倾斜。

三是突破养老困境和加强社会养老体系建设的重要环节。居家养老仍是我国主要养老模式，但是随着家庭规模日趋缩小，家庭结构呈现出“4∶2∶1”模式，甚至出现“8∶4∶2∶1”严峻形势，家庭赡养负担加重，难以满足老年人日益增多的照料需求。特别是在老人罹患疾病时，对家庭生活和工作的各个方面都影响较大，老年人的照料问题不仅仅是某个家庭的问题，而是关乎社会健康发展的共同问题。因此，解决好“老有所医”是社会养老体系建设必须攻克的重要课题。

二、“医养融合”的探索模式

常州市新北区根据养老机构和医疗机构之间融合程度和形式的不同，从机构养老、社区养老、居家养老三方面，探索形成了四种可操作的模式。

模式一：养老机构内设医疗机构。即在养老机构内设立针对老年病、康复护理的医疗机构，加强养老机构内的医疗卫生服务能力，以鼎武养老投资管理有限公司为代表。鼎武养老拥有常州市圩塘康乐中心、常州市新北薛家爱心护理院等多家机构，现有养老床位1700多张，是江苏省规模最大的集养老、医疗、护理、康复、临终关怀为一体的民营养老机构。开办初期，鼎武养老与许多公益性养老院面临同样的困境，收入不多，补贴有限，生存艰难。为缓解资金压力，满足众多老年人养老和康复需求，2008年，圩塘康乐中心在政府支持下，办理了《医疗机构执业许可证》，创办了二级专科医院——鼎武康复医院，成为医保定点单位，并引进专家团队和专业护理人员200多名，医养结合的养老模式应运而生。在功能分布上，圩塘康乐中心分为病理区和养老区，病理区又分为内科、外科、老年痴呆科、康复科等，养老区则根据护理等级，分为自理、介助和介护区，不仅解决了健康养老问题，而且可以为重症或临终病人提供医疗护理、心理抚慰等全面照料服务。在运行效果上，圩塘康乐中心具有专业的医疗资质，可以用医保或新农保结算，吸引了大批有护理需求的老年人入住。同时，圩塘康乐中心将康复治疗的收入，反哺支持养老发展，实现了良性循环。2014年，“鼎武养老”成为江苏省首家在上海股权交易所Q板上市的养老企业，成功吸引了上市公司股权投资。

模式二：养老医疗机构联合运行。即养老机构与医疗机构合作，互利共赢，以春江镇新魏花园社区为代表。春江镇新魏花园社区将社区养老机构与社区卫生服务中心整合在一栋大楼内，一楼为省级社区卫生服务中心，二至四楼为200余张养老床位，真正实现了“楼下看病，楼上养老”。新魏花园养老服务中心主要接收社区内需要关怀照顾的老人，包括孤寡老人、空巢老人、失独老人及因各种原因导致生活不能自理的老年人等，其中失能、半失能高龄困难老人的费用全部由社区承担。老人在入住养老中心之前都可以到社区卫生服务中心进行健康体检，再根据体检结果评定照料等级；周一至周五常规工作时间，社区卫生服务中心专门委派1名医生对入住老人进行巡视，如发现异常及时处理；晚上老人出现医疗需求，由社区卫生服务中心的值班医生解决，情况紧急则直接送大医院进行诊治。养老机构与医疗机构联合运行是将基础医疗资源向老年群体倾斜的一次有益探索，入住养老机构的老人可以更方便、更快捷地获得高质量、高效率的医疗和护理服务，而医疗机构则极大提高了医疗资源的利用率。

模式三：医疗机构设立养老床位。即在闲置床位较多的乡镇医疗机构内设立养老床位，并给予一定运营补贴，以春江镇魏村卫生院为代表。魏村卫生院直接将院内闲置的病床转化为养老床位，其中生病入院的老人按住院方式收费，床位费、护理费、治疗费等执行医保标准，对长期住院需要康复护理的老人以入住养老机构模式运作，所收费用用于支付护工工资。这种模式一方面增强了当地老年人的养老、医疗和护理能力，另一方面也是对医疗资源的优化整合，实现了医疗资源最大化利用。

模式四：“健康管家”送医上门。即社区卫生服务中心为居家老年人提供健康服务，以河海街道健康管家为代表。河海街道依托社区卫生服务中心医疗资源优势，针对全街道7个社区成立相应的7支健康服务团队，并选派一名责任心强、业务水平精的医务人员作为家庭健康管家，为居民提供各类卫生、健康等服务。健康管家工作日上午在社区便民服务中心的卫生窗口、服务站办公，下午到现场或上门服务，周六、周日及非工作时间则提供电话咨询服务。健康管家所在的健康服务团队定期或预约到社区，开展送医到社区活动，解决健康管家不能解决的诊疗服务。能够居家养老的都是生活基本能自理的老年人，对于这类老年人，“医养融合”的实现路径就是“防治结合、预防为主”，即在日常生活中，为他们提供免费体检和必要的健康保健知识，对一些常见病、老年病进行预防和控制，遇有特殊情况，能帮助他们通过专业途径尽快获得有效救助。家庭健康管家模式主动将医疗资源向基层延伸和扩散，在居家养老的老年人和医务人员之间进行了无缝对接，进一步丰富了居家养老服务内涵。

三、实施“医养融合”存在的问题

一是养老护理员短缺且专业化水平不高。随着人们生活和医疗水平的提高，需要护理的老年人越来越多，时间越来越长，而受传统就业观念的影响，愿意从事养老服务的年轻人越来越少，护理人员的短缺与养老需求的骤增对“医养融合”产生巨大压力。

二是养老机构医保结算范围较小。医保结算是推进“医养融合”的关键，而新北区目前仅有两家养老机构实现了长期住院医保结算。那些尚未纳入医保范围内的养老机构，入住老人无法通过医保结算来分担医疗成本，大大提高了入住老人的养老成本。受入住老人支付能力的影响，养老机构的医疗服务供给能力也大打折扣，形成了恶性循环。

三是医疗资源分布不合理。目前，我国的医疗资源仍集中在大城市、大医院，这些医院人满为患，不会向最大的医疗资源需求者老年人倾斜；另一方面，基层的医疗机构由于自身资源匮乏，难以吸引更多的老年人。

四、推进“医养融合”的政策建议

一是建立养老机构分类分级管理体系。要综合考虑入住养老机构的老年人的健康状况、支付能力、养老服务需求等因素，对一定范围内的养老机构进行科学合理的分类分级管理，明确各类养老机构的功能定位、设施标准，结合老年人的实际情况，选择入住医护程度不同的养老机构。

二是加强医疗卫生与养老资源有机整合。完整的“医养融合”包括三个相互关联的阶段：病前的疾病预防、病中的便捷就医和病后的康复护理。实现这三个阶段有效贯穿就必须推进一体化管理模式。要针对各医疗机构的专业特点和实际情况，形成分层次、分等级、分类别的有序分工合作，实现社区预防－快速转诊－康复护理一体化服务。要适度扩大养老机构医保结算范围，对符合条件的养老机构应尽快批准实施医保结算，为老年人更好地享受医疗卫生服务提供一定的经济支持，同时要建立严格的退出机制。要进一步完善养老护理机构布局，将有条件的镇级医疗机构转型为养老护理机构。

三是引入多方力量参与“医养融合”。鼓励探索多种形式的“医养融合”模式：如服务外包，将卫生院的闲置病床外包给有资质、有意向的养老机构运作，将养老机构的医疗卫生服务委托给有资质的医疗机构；如志愿帮扶，大力发展各类为老人提供“医养融合”服务的志愿组织，开展志愿服务活动等。鼓励和支持高校、职业院校开设养老护理专业，逐步促进老年护理队伍专业化、年轻化。严格执行养老护理员持证上岗制度，探索建立养老护理员岗位补贴制度，稳定养老护理员队伍。

（作者单位：江苏省常州市新北区老龄办）