中型颅脑损伤术后迟发血肿的治疗体会

匡德利068450河北省围场满族蒙古族自治县医院神经外科

中型颅脑损伤术后迟发血肿的治疗体会

匡德利
068450河北省围场满族蒙古族自治县医院神经外科

目的：探讨中型颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的发生规律、诊断和治疗。方法：收治中型颅脑损伤术后患者16例，分析形成血肿的特点，探讨相应的治疗措施。结果：再次手术10例，其中良好5例，中残2例，重残1例，死亡2例：保守治疗6例，其中痊愈3例，中残2例。结论：对中型颅脑损伤术后迟发性颅内血肿患者再次手术治疗，家属常难以理解，对发病机制的探讨，及时CT检查和密切临床观察，对减少家属误解非常重要。

脑损伤；术后并发症；迟发性颅内血肿

2010年6月-2014年12月收治中度创伤性脑损伤患者术后16例，通过分析形成血肿的特点，结合文献资料和诊断治疗经验，讨论其形成的原因，现报告如下。

资料与方法

本组患者16例，男12例，女4例；年龄17～76岁，平均45岁。损伤原因：车祸伤10例，坠落伤3例，坠落地面2例，闭合性损伤1例。重点部位：额颞6例，颞顶5例，枕叶和顶叶2例，枕叶2例。临床表现：有不同程度的意识障碍，入院时GCS记分表评分：8～12分，均符合中型颅脑损伤标准，入院后GCS评分均有不同程度的下降，病情恶化，给予不同手术治疗，瞳散大11例，双侧瞳散大4例，眼睛无变化1例；肢体瘫痪12例，巴彬斯奇征阳性15例。原发性血肿部位术前CT检查：硬膜外5例，颅内硬膜下血肿5例，脑裂4例，合并硬膜外或硬膜下血肿2例；脑挫裂伤10例，颅骨骨折11例，中线结构移位＞10mm 13例。

方法：所有患者均行原发性血肿开颅手术治疗，8例患者行去骨瓣减压术。术后24 h、48 h、72 h复查CT，患者出现意识，观察瞳孔和生命体征检查在任何时间的变化。在术中急性脑膨出的4例患者，根据术前CT显示血肿，脑颅骨骨折线选择操作现场勘探方法，术后即刻复查头颅CT，给予相应部位手术治疗。在术后常规CT检查，迟发性颅内血肿6例；急性意识障碍，检查术后6例患者瞳孔变化发现；12例术后迟发性颅内血肿患者，6例病情严重，实施第2次清除血肿，6例保守治疗。

结果

血肿发生部位与手术部位关系：邻近型3例、远隔型7例、对侧型6例；发生在幕上14例，幕下2例；硬膜外血肿6例，脑内血肿5例，硬膜下血肿5例，硬膜下伴脑内血肿2例。

再次手术10例，其中良好5例，中残2例，重残1例，死亡2例：保守治疗6例，其中痊愈3例，中残2例。

讨论

迟发性颅内血肿发病机制：①硬膜外血肿增多见于以下情况：a.脑膜中动脉破裂出血是硬膜外血肿扩大的主要原因。脑膜中动脉破裂，出血凶猛，昏迷，短时间内发生脑疝，危及生命。本组患者中4例于术中行一侧硬膜下血肿清除时，出现对侧硬膜外血肿增多，术中发现对侧脑膜中动脉破裂，使得填塞效应减少甚至消失，促使对侧迟发性颅内血肿形成[1]。b.硬膜外血肿逐渐增大是颅骨骨折线缓慢渗出的原因。颅骨骨折，板障持续渗血，硬脑膜和头骨之间的积血，使出血血肿分离，同时对骨折线加压止血；骨折线穿过硬脑膜对冠状动脉窦、静脉窦损伤出血，而且硬膜外和静脉窦破裂出血增多的原因是造成死亡的常见原因[2]。对于骨折线延伸至颞骨、颅底的患者，血肿增加可能性较大，血肿位于颞部，距脑干较近，血肿稍有增加，压迫脑干，易形成脑疝，给予及时复查头颅CT，采取措施。②硬膜下血肿增多原因：a.桥静脉曲张是硬膜下血肿逐渐增大的原因，大量使用脱水剂颅脑损伤早期应用患者，脑水肿，颅内压下降，导致脑水肿脑牵拉，压迫血管撕裂损失，促进断桥静脉或脑皮层血管损伤和继续出血；大量脑脊液丢失，降低颅内压，也可导致颅内出血。b.脑的局灶性挫伤或撕裂伤和脑组织表面，微小血管的损伤，扩张小静脉出血，血瘀证，血液外渗，形成点状出血，融合成血肿。本组出现硬膜下血肿增加6例，给予手术清除3例，保守3例，恢复良好3例，中残1例，重残1例，死亡1例。③脑内血肿进展性增加原因：a.颅脑损伤伴有低血压患者，使用药物纠正血压后，可使原已损坏，破裂的小血管自动调节的损失，但增加血肿。b.低氧血症出现在颅脑损伤后的脑组织挫裂伤的CO2，部分积累的酸性代谢产物引起的，导致脑血管扩张，血细胞渗出，血管周围血肿。c.在脑内血肿扩大的过程脑损伤纤溶功能异常也起到了一定的作用[3]。④外伤性颅内血肿的增加与颅骨的解剖结构有密切的关系，在一定程度上大脑的解剖特点和颅内血肿扩大形成的重要因素。前颅窝，更有除骨突起中颅窝，有许多动静脉，当患者的头部在碰撞过程中，脑和脑腔的相对运动，摩擦阻力，前中颅窝骨嵴突出颅窝，侧裂静脉血管丰富，易于额叶，颞叶血肿形成和脑挫裂伤血肿病变，易于扩展[4]。

本组的诊断和治疗经验表明，开颅和中度创伤性脑损伤可以非手术区后迟发性颅内血肿的发生，以及发生在24 h内，有相当一部分发生在运行中，出现急性脑膨出的表现，认为术后易发生血肿非手术区：①骨折线非原发性血肿是宽的，和脑膜动脉交叉；②脑CT显示中线移位＞10 mm；③脑挫裂伤较严重者；④术中急性脑膨出者。患者上述症状，术后严密观察，及时CT检查和采取有效的治疗是提高疗效的关键。硬膜外血肿发生的很快，容易导致术中急性脑膨出，如术前侧有明显的骨折线或直接的压力点，如剖腹探查术失败，立即CT检查可以区分。脑挫伤部位，在脑内血肿术后容易形成，但形成慢。本组10例手术患者，4例术中出现膨出，给予即刻复查头颅CT，对侧硬膜外血肿增多，给予手术清除，6例24 h后出现血肿，给予血肿清除，患者预后良好2例，中残2例，重残1例，死亡1例。

影响预后的迟发性颅内血肿，血肿定位的因素很多，如大小、颅内压水平等。对于中型颅脑损伤患者，本身病情恶化首次手术患者家属难理解，再次手术治疗，增加经济负担，预后较差，家属常有消极想法，做好家属工作，认识中型颅脑损伤的恶化，尤其再次手术必要性，取得家属同意，减少矛盾发生，临床治疗中必不可少。

[1]周相军,乔俊,汤永德.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿54例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16（10）：49-50.

[2]梁玉敏,陈磊,唐超,等.外伤进展性硬膜外血肿：附93例报告[J].中华神经外科杂志, 2012,28（2）：137-140.

[3]王洪生,赵佩林,孙晓峰,等.外伤性进行性扩大的脑内血肿的诊治[J].中国临床神经外科杂志,2007,12（6）：360-362.

[4]潘增军,周贤文,周世聪,等.标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效分析[J].临床神经外科杂志,2012,9（5）：301.

Treatmentexperience of delayed hematoma aftermoderate traumatic brain injury operation

Kuang Deli
DepartmentofNeurosurgery,HebeiProvinceWeichangManchu Mongolian Autonomous County Hospital068450

Objective：To explore the occurrence regularity,diagnosis and treatment of delayed intracranial hematoma after moderate traumatic brain injury operation.Methods：16 patientswithmoderate traumatic brain injury operation were selected.The characteristics of the hematoma formation were analyzed.The corresponding treatmentmeasures were explored.Results：10 cases had reoperation,among 5 caseswere good,2 casesweremoderate disability,1 casewas severe disability,2 caseswere death.6 cases had conservative treatment,among 3 cases were cured,2 cases were moderate disability.Conclusion：The patients with delayed intracranial hematoma after moderate traumatic brain injury operation are given reoperation treatment,and the family is often difficult to understand.The discussion of the pathogenesis,timely CT examination and close clinicalobservation are very important for reducing themisunderstandingof family.

Brain injury；Postoperative complications；Delayed intracranialhematoma

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.7