论美国伦理审查制度及其对我国的启示

论美国伦理审查制度及其对我国的启示*

于丹丹1，徐源2，张雪2，孙福川2

(1 哈尔滨医科大学科研处，黑龙江哈尔滨150081，hrbmuyudan@163.com；2 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江哈尔滨150081)

摘要〔〕论述了美国伦理审查制度的溯源、发展史，提出了美国伦理审查制度对我国的启示，主要有：完善伦理审查规范的顶层设计，提升规范位阶；完善教育培训制度，加强信息交流渠道建设；建立标准操作规程，健全监管体系；完善持续性审查制度，制定具体执行规范。

关键词〔〕美国；伦理审查制度；伦理审查委员会

基金项目：黑龙江省教育厅人文社会科学项目“关于我国医学科研伦理审查机制的分析与研究”(编号12542150)

通讯作者，E-mail:fuchuansun@sina.com

中图分类号〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-01-27〕

American Ethical Review System and Its Enlightenment to China

YUDandan1，XUYuan2，ZHANGXue2，SUNFuchuan2

(1Science&TechnologyAdministrationOffice,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China; 2Departmentof

HumanitiesandSocialScience,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China)

Abstract:This paper discussed the roots of American ethical review system, the development of twists and turns, and puts forward the enlightenment to our country, the ethical review system mainly include: perfecting the ethical review at the top of specification design, improve specification status; improve the system of education and training, to strengthen the construction of information communication channels, establish standard operating procedures, improve the regulatory system; improve the system of continuous review, formulate specific implementation specification.

Key words:America; Ethical Review System; Ethics Committee

20世纪90年代以来，我国医学科研快速发展，涉及人的生物医学研究数量日益增多，但是现存伦理审查程序过于繁琐，消耗大量资源的同时对受试者保护作用却较小。面对更多的国际和多中心研究，更大的生物样本量，更复杂的研究设计，我国伦理审查制度亟待完善以适应快速变化的科研环境。美国是伦理审查制度萌芽的地方，发展至今已有60年的历史，通过对其发展中成功与失败经验的研究，可以为我国伦理审查制度的完善提供借鉴。

1美国伦理审查制度溯源

以塔斯基吉梅毒试验为代表，美国在20世纪50年代至70年代间发生了多起违反人道主义的人体试验。多起科研丑闻引起国内外剧烈反响，促使美国国会建立了国立卫生研究院保护人类受试者。美国国立卫生研究院自成立后采取了一系列措施维持人体试验秩序：于1953年颁布了世界最早的临床研究秩序指南，并在美国几所著名医学院校设立委员会，执行审查制度；于1966年制定《保护受试者的政策》，将指导性文件上升至强制性文件。其中最为重要的条款即要求每一个接受联邦政府资助的医学研究项目都必须通过伦理审查委员会的审查方可实施；于1974年成立保护医学研究受试者国家调查委员会。该委员会负责制定政策保护人体试验受试者生命健康及其他合法权益，同时负责指引全国范围内伦理审查委员会的工作方向。通过国立卫生研究院的不懈努力，美国伦理审查制度被普遍认可并实行。1981年，美国联邦卫生教育与福利部修改国立卫生研究院关于人体试验的相关文件，增加了保护受试者的条款，而后采纳到美国联邦法规中。1991年，此条款中的A部分——知情同意和伦理审查委员会的运作，被推广至14个联邦部门，成为人体试验规范最高位阶标准——共同规则。[1]

2美国伦理审查制度发展的曲折与突破

今日美国伦理审查制度的系统性并非一蹴而就，在其发展过程中也历经曲折。美国国立卫生研究院和医疗科研中心虽然在实践中逐步建立了较为成熟的伦理审查运作体系，但是直至20世纪90年代，受试者没有得到知情同意、承担不必要风险甚至在试验中致死等违反伦理准则和侵犯受试者权益的不端行为仍然在医学研究中不断发生。1998年美国卫生和人类服务部综合监察办公室发布了一系列调查报告，主要提出以下几方面问题：①研究环境发生巨大变化。最初的伦理审查委员会运作模式是在20世纪70年代建立的，在当时的环境下，研究通常由政府资助，只涉及一小批受试者，并且研究通常在大学教学医院开展。随着研究的不断进步，这种环境发生急剧的变化，如涉试人群范围的扩大，商业化研究数量不断上升，多中心试验点的不断扩散，新类型研究和研究提案数量增加，这些变化直接导致原有审查模式的失效；②伦理审查委员会审查研究数量过大、速度过快，并且缺乏经验。不断增加的工作负荷，有限的资源约束共同导致这种匆忙的审查，充分细致的审查往往是不可能的。同时，审查人员常常无法达到审查项目所要求的专业标准；③最低限度的持续审查。在上面描述的环境中，持续性审查通常情况下都没有实际施行。即使有些委员会有意向进行也因没有足够的时间而不得不敷衍了事。在监督多中心试验过程中各试验点缺乏相互的信息反馈也导致了上述问题。④人体试验研究者及伦理审查委员会成员很少有机会受到专业的教育培训。伦理审查委员会的职责之一是通过对人体试验实施过程的审核与监督以及对项目研究者进行教育培训来提高其试验伦理认知，最后保护受试者的合法权益。此目的的实现完全依赖于委员会内部成员及研究者对人体试验伦理的认知程度。通过调研发现，绝大多数伦理审查委员会没有为其成员及研究者提供教育培训来提高其医学研究伦理认知程度，因此也不能够达到保护受试者的目的；⑤美国卫生与人类服务部及其他监管部门都没有对伦理审查委员会工作的有效性评估给予足够重视。伦理审查委员会不会主动去检查研究者在研究之初提出的保护受试者承诺的履行情况及完成程度。他们对于研究伦理有效性的判断主要依赖于过失发生数量以及研究者的消极反馈。

这些报告引起监管部门、伦理审查委员会、研究人员乃至普通公民的关注，监管部门开始反思现有审查模式，并迅速采取措施改进：①陆续出台《美国国立卫生研究院手册》《美国国立卫生研究院机构审查委员会标准操作规程》等法规指南，细化伦理审查标准，填补监管的空白领域。为适应医学科研环境变化带来的新要求，在2009年修改了联邦法规，给予伦理审查委员会更大的灵活性以提高工作效率。同时，为保证审查质量也要求伦理审查委员会对审查结果承担更多责任；②加强监管力度。要求对在国立卫生研究院或风险研究办公室和食品药品管理局监管下所有的伦理审查委员会进行针对执行的定期评估，评估频率应该以委员会正在审查的协议数量为依据，但每年不低于5次；[2]③强调对人体试验的持续性审查和对受试对象的持续性保护。为此，监管部门出台了一系列关于持续性审查的法律规范，包括：《伦理审查委员会批准期限和研究的持续性审查》《数据安全监督委员会监督下试验的持续性审查》《伦理审查委员会书面规程指导》《持续性审查指南》《持续性审查的指导意见》等。这些法规和指南要求项目审查的持续性，除最初的研究计划审查外还要继续跟进后续执行，防止研究者违反初始试验设计，对受试者生命健康及其他合法权益造成损失；④规定为审查人员和研究者制定教育培训计划。培训可以通过各种不同的形式开展，如讨论会、个别辅导视频或在线教育等。此外，将培训范围扩大至所有试验的研究人员，而不是共同规则中要求的国立卫生研究院资助的研究。这样的培训范围比仅仅对公共健康服务法规制下的试验项目提出要求的做法，更有助于使培训普及到更大的研究者领域；⑤对伦理审查委员会人员组成提出更加严格的要求即组成人员中非科学领域的和非机构内成员须具有更广泛的代表性。其中，增加了非机构人员和非科学领域人员的数量，并且要求至少有一位非机构人员出席审查试验的委员会会议。[3]

3美国伦理审查制度对我国的启示

3.1完善伦理审查规范的顶层设计，提升规范位阶

美国在20世纪70年代就已经将伦理审查相关规定纳入到了联邦法规中，成为基本法，具有高级别的执行力。2012年，美国行政管理和预算局成立工作小组，商讨修改共同规则来适应科研环境的变化，旨在降低当前审查程序的繁琐性，提高伦理审查委员会的工作效率，同时加强监管力度。目前，我国已出台的伦理审查规范包括：《药品临床试验管理规范》(2003年修订)《医疗器械临床试验规定》(2003)《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》(2007)《药物临床试验伦理审查工作指导原则》(2010)等。这些文件很多部分已经不适用于现阶段我国快速发展的人类研究，并且在法律地位上都属于部门规章及更低位阶。应当将尽快填补法律层面的空白，使伦理审查的规范具有更高级的约束力，并且根据现阶段科研发展情况增加和修改规范内容，以提高伦理审查委员会的工作效率。

3.2完善教育培训制度，加强信息交流渠道建设

美国的耶鲁大学为研究人员以及受试者开设了教育课程，学习内容详细且具有可操作性。例如，将试验中出现的问题详细划分为未预期受试者风险、轻微违规行为、严重违规行为、持续违规行为，并针对不同的违规行为做出了不同的上报要求。

笔者团队曾在多家医院进行调研，发现大部分伦理审查委员会并没有对内部成员或其审查项目的研究者进行教育培训。而大部分委员会成员和试验研究人员也不甚了解法规及其他监管标准的新进展。由于缺乏统一的认证标准，无法保证伦理审查委员会的准入资质。对于试验研究者，法律意识及伦理道德观念的培养也十分重要。为了提高审查者的专业程度以及研究者行为标准，应充分利用国内外生命伦理学、法律等多领域的人才资源，开展专项教育培训和学术交流。重点对非医药专业成员进行伦理学、GCP等相关知识和法规的培训教育。对于研究者的培训，应将范围扩大到每个研究项目的负责人及研究团队，只有其在取得资格认证后，方可开展研究。[4]

为方便教育培训的开展和同业者之间的交流学习，可以参照美国已有经验建立论坛。中国注册临床试验伦理审查委员会是由中国临床试验注册中心组织的独立伦理委员会网站，研究者可以免费注册登录，获取最新信息以及相关的文件资源；在培训课堂的板块中设有论坛进行案例讨论和分析。可是，该网站在持续性审查方面没有专门的版块，研究者也不能与专家进行在线交流，这些部分还需要继续完善。[5]

3.3建立标准操作规程，健全监管体系

我国目前对伦理委员会执行的是资格认定和备案制，由国家、省卫计委进行监管。但由于缺乏标准操作规程，各地伦理审查委员会运作机制差异明显，不同伦理审查委员会的审查结果时有不同，甚至出现了同一研究方案在一家单位获批而在另一家单位被否定的现象。多中心试验在伦理审查上经常要付出几倍经费支持，原因是组长单位的审查结果由于没有认证不能够被分中心承认，于是，多个分中心仍要分别进行再审查。这是对审查者和受审者双方面人力物力的浪费。所以，制定标准的伦理审查委员会操作规程，是提升我国伦理审查委员会工作效率的重要方法。

目前我国大部分伦理审查委员会规范指南由卫计委或食品药品监督管理局出台，在这些文件中赋予了两个部门宏观管控职能。但是，文件中并没有规定具体的监管部门，也没有细致区分两部门的监管范围，造成了强制无力的局面。参考美国监管体系，食品药品监督管理局更适合作为日常伦理审查委员会工作的主要负责机构，对全国范围内伦理审查委员会进行审查。除此之外，还应当建立伦理审查委员会评估机制，对评估结果较差机构进行警告、勒令暂停或取消审查资格等行政措施，优化选择，提高我国伦理审查委员会审查水平。

3.4完善持续性审查制度，制定具体执行规范

伦理审查制度发展初期，伦理审查委员会只对研究计划进行书面审查，一旦初始审查通过，研究机构即获得自由执行权力。在这种审查模式下，研究者往往不遵循提交的研究计划，研究进行中受试者权益无法受到保护。此时，持续性审查概念被提出。所谓持续性审查即在初始书面审查通过后，伦理审查委员会采取书面或实地等方式对研究进程予以跟踪。任何更改都需要再次提交申请方可实施。这样，伦理委员会一旦发现研究有违计划便可做出暂停或终止试验的决定来保障受试者安全。

2001年，美国在共同规则的基础上颁布了《持续性审查指南》，对持续性审查的概念、法律规定、人员组成、审查方式及期限等内容做出了详细的规定和阐述，并在2010年出台了最新版本。[6]我国在持续性审查方面还只停留在概念的提出，并没有具体操作指南或法规，在持续性审查的人员组成、审查方式、经费来源、监管部门等方面严重欠缺。而鉴于伦理文化的发展和科研能力的快速提高，持续性审查已经成为伦理审查最为重要的组成部分，制定持续性审查的具体执行规范势在必行。

参考文献〔〕

[1] Code of Federal Regulations, Title 45 Public Welfare, Part 46,Protection of Human Subjects [EB/OL].(2008-12-15)[2012-12-05].http: //www. hhs. gov /ohrp /humansubjects /guidance /45cfr46.html．

[2]Department of Health and Human Services，Office of Inspector General. Institutional Review Boards: A Time for Reform [R/OL].(1998-06)[2012-12-05]. http: // oig. hhs. gov/ oei/ reports/ oei-01-97-00193. Pdf.

[3]王香平, 李晓玲, 王育琴. 我国医院伦理委员会现状及国际认证分析[J].医学与哲学(人文社会医学版),2012,33(4):30-32.

[4]伍蓉. 美国西部伦理委员会(WIRB)培训体验[J]. 中国医学伦理学,2006, 19(4): 20-22.

[5]徐源，张雪，尹梅，等. 刍议美国持续性审查制度及其对我国的启示[J].医学与哲学，2013,34(5A):24-25.

[6]Office for Human Research Protections (OHRP). Guidance on IRB Continuing Review of Research[R/OL].(2010-11-10)[2012-12-09].http://www.hhs.gov/ohrp/policy/continuingreview2010.html.

〔修回日期2015-05-13〕

〔编辑曹欢欢〕