经肛门痔上黏膜环状切除术加肛门括约肌侧切术治疗出口梗阻性便秘42例

·临床研究·

经肛门痔上黏膜环状切除术加肛门括约肌侧切术治疗出口梗阻性便秘42例

钟明贵，李飞,吕振周，赵峰

(安徽淮北矿工总医院普外科，淮北 235000)

出口梗阻性便秘是慢性功能性便秘中常见的一种类型，主要是指直肠远端或肛管处由于某种原因造成阻塞、狭窄或肌肉痉挛等而引起的排便不畅[1]。该病发病率高，近年来成为临床研究的热点问题之一。我院采用经肛门痔上黏膜环状切除术(PPH)加经肛门括约肌侧切术治疗出口梗阻性便秘42例获得良好疗效。

1临床资料

1.1一般资料选取2012年10月至2015年4月间在我院就诊的42例出口梗阻性便秘患者。女性40例，男性2例；年龄32～78岁，平均55.8岁；病史2～11年。主诉为排便困难，排便不尽感及会阴部下坠感，便意频繁，清晨减轻，晚间加重。4例伴大便带血，其中1例重度贫血；2例排便时需用拳头不停的击打臀部协助排便，2例需手指深入肛门挖出粪便，11例需在肛门周围加压或手指伸入阴道堵塞膨出口协助排便。37例排便次数>2~3次/d。术前直肠造影：40例女性均伴有直肠前突(13例中度，27例重度)，16例伴Ⅲ～Ⅳ期内痔，19例合并直肠黏膜内脱垂，4例伴会阴下降综合征，5例伴盆底痉挛综合征，1例耻骨直肠肌肥厚综合征，既往痔手术史5例。

1.2手术方法硬膜外麻醉或腰麻，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，肛管扩张器内芯塞入肛门扩肛后，用无损伤钳钳夹肛周皮肤向外牵拉，再次塞入肛管扩张器，取出内芯，消毒直肠。将1-0微乔线分别在齿线上方3~4 cm处，6点进针黏膜下荷包缝合1周，塞入吻合器抵钉座进入直肠荷包线以上，结扎荷包线，用吻合器完成切割，保持吻合器闭合状态30 s，吻合器并退出肛门外。检查吻合口有否活动性出血，对出血点3-0华力康线8字缝扎；检查前突关闭情况，吻合后的直肠前壁有张力感。再次消毒会阴部，取肛门侧方左侧卧位6点，距肛缘1 cm切开皮肤长约0.5 cm，蚊式血管钳分次插入挑出肛门括约肌，电刀切开仔细止血后，切口可不缝合。对外痔电刀切除修复，亚甲蓝2 mL+2%利多卡因5 mL+0.9%氯化钠注射溶液13 mL肛周封闭。

2结果

手术时间15～35 min，平均22 min；术中出血量10～30 mL，平均15 mL；切除直肠黏膜标本呈圆柱状，宽度1.5～2.5 cm。术后住院时间3～6 d，平均4.8 d。术后主诉疼痛22例，其中15例能耐受，7例注射强痛定100 mg；12例出现尿潴留予以临时导尿。1例出现一过性肛门失禁，7例术后1周内排便时有少量渗血，2例侧切处血肿无须处理，9例近期存有肛门下坠感。随访1～35个月，患者肛门外形恢复正常，无痔核脱出，排便顺畅，无便血、肛门狭窄、感染、大便失禁。2年后症状复发1例。

3讨论

对出口梗阻性便秘的治疗由于病因病机不十分明确，所以治疗方式的争议也较大，难以形成统一的规范和标准。非手术治疗是首选。因此强调采用严格的非手术治疗：如改善生活方式、调整心理状态、治疗原发病和伴随病、合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂、生物反馈治疗、中医药治疗等手段。患者有强烈的手术意愿时，可考虑手术治疗。

3.1手术原理修补缺损消灭薄弱区，重建直肠前壁，恢复直肠正常解剖形态。PPH是1998意大利学者Logo首先治疗Ⅲ~Ⅳ期脱垂性内痔，通过吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔向上悬吊和牵拉，由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血液供应减少[2]，痔块在2周左右逐渐萎缩,可达到 98%患者术后满意[3]。直肠前突主要发生在直肠远端距齿线3～5 cm处，环形切除的直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织即为直肠前突的区域，切除了松弛的下端肠壁的黏膜和黏膜下层，吻合口形成的瘢痕及吻合钉形成的无菌性炎症可使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，尤其是加强了直肠前壁的张力。切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，减轻直肠黏膜内脱垂，修复直肠壁的畅通性，括约肌侧切扩大肛门开口，阻断肌肉痉挛及不对称收缩，解除直肠出口梗阻。

3.2手术体会(1)要有良好的麻醉，使肛门充分松弛，防止扩张肛门时引起撕裂造成术后疼痛。采用左侧卧位，双腿屈曲，简单方便，暴露良好。(2)肠道消毒要彻底，肛周消毒后肛门内要常规塞入聚维酮碘溶液棉球，肛门扩张器塞入后取出内芯，聚维酮碘溶液液再次消毒直肠2～3次，同时，直肠上端塞入聚维酮碘溶液棉球，然后再塞入干棉球，防止直肠上端内容物污染手术视野。(3)采取单荷包缝合，荷包线结扎不宜过紧使切除直肠黏膜更为均匀。缝合时一定要穿过黏膜下层，2~3针缝合，黏膜下缝合时进出针要准确，避免因反复进出针损伤造成黏膜下血肿，影响切割的厚度和宽度。缝线用液体石蜡湿润一下缝合时可避免黏膜下损伤而形成血肿[4]。在击发吻合器前停留30 s，可减少吻合口出血，切割吻合完毕，检查吻合口是否出血及血肿造成的闭合不全，用3-0可吸收缝线8字缝合止血。(4)术后取出肠道棉球，改为吻合口处放置饱蘸聚维酮碘溶液液棉球可起到消毒和预防感染作用。不要塞入凡士林纱条，此时凡士林纱条并不能达到有效止血的目的。为避免因肛周皮肤的钳夹、撕裂、外痔切除引起的术后疼痛，常规亚甲蓝肛周封闭[5]。亚甲蓝为一氧化还原剂，与神经组织有较强的亲和力可作用于神经末梢，损害末梢神经髓质，新生的髓质大约于30 d后修复完毕，局部注射起到长效止痛作用，但可能引起一过性肛门失禁，浓度过高可致组织坏死。术后口服马栗种子提取物片减轻肛周淤血肿胀缓解患者的肛门下坠感。

PPH加肛门括约肌侧切术治疗出口梗阻性便秘作为一种新的手术方法，优点是：(1)手术简单，手术时间短，术中出血少；(2)术后肛门疼痛轻，时间短；(3)术后住院时间短；(4)术后愈合快，痛苦小；(5)治疗效果明显，远期并发症少，易于在基层医院推广应用。

参考文献

[1]王芙蓉，李德帅.出口梗阻性便秘的临床治疗进展[J].结直肠肛门外科杂志,2007,13(1)：63-64.

[2]李飞,吕振周.吻合器痔上黏膜环状切除术治疗重度痔24例[J].中国临床保健杂志,2006,9(4):387-388.

[3]杨向东，贺平，钱蒙，等.关于PPH争论[J].结直肠肛门外科杂志,2014,20(3)：209-210.

[4]李飞.PPH术加经会阴补片修补术治疗中重度直肠前突临床观察[J].结直肠肛门外科杂志,2006,12(5)：284-286.

[5]吕振周，李飞.复方亚甲蓝局部注射用于肛管直肠疾病术后镇痛疗效观察[J].中华全科医学,2008,6(7)：681-682.

(收稿日期:2015-05-29)

通信作者：李飞，主任医师，Email:1655433967@qq.com

作者简介:钟明贵，副主任医师,Email:18909613125@189.cn

中图分类号：R574

文献标识码：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.030