马骏胃痛临证诊治经验

马骏胃痛临证诊治经验

周婷1，2，储浩然2，薛西林2，李学军2，刘礼梅2指导：马骏1，2

(1.南京中医药大学，南京 210046；2.安徽中医药大学第二附属医院)

胃痛一证，又称胃脘痛，是临床常见的病症，相当于现代医学中的急慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜脱垂、胃息肉等疾病。余有幸跟随马骏教授，现将跟师研习之常用治法及兼证辨治经验总结如下。

1胃痛治疗十二法

马骏教授治疗胃痛，临证时强调急则治其标,务求其通；缓则治其本,务求其平； 即所谓“胃病贵在平衡通顺”，用药轻清流动，滋而不腻，稍佐行气之品，以动中有静，适其升降之性；用药量轻，宁可再剂，不可重剂。其常用治疗胃痛法介绍如下。

1.1清热和中法此法适用于饮食不节或情志不畅，致热郁中阻，胃失和降，症见脘闷灼热, 嘈杂易饥,口干苦或泛酸、大便秘结,舌红苔黄者。胃镜常见胃炎活动期表现如胃黏膜充血、水肿或糜烂。治以清热和中法，同时配合通腑泻热,给邪火以出路，热去则胃安也。马骏教授自拟“清胃和中汤”[1](黄连、竹茹、莪术、吴茱萸、蒲公英、川楝子、延胡索、姜半夏、陈皮、茯苓、枳实、赤芍、白芍、甘草)，尤适用于肝胃郁热兼气滞证；若热较甚，发热口渴、加石膏、知母;热伤胃阴合增液汤。

1.2疏肝和胃法此法适用于肝脏疏泄异常，或疏泄不及、土失木疏、气壅而滞，或疏泄太过、横逆脾胃, 致肝胃不和。症见胃脘胀痛,或引及两胁,或攻撑作痛,嗳气频作，脉弦者。《素问·六元正纪大论》云: “木郁之发, 民病胃脘当心而痛。” 此当从“肝胆”论治,宜疏泄肝胆之气,以和胃安中。临床以四逆散加香附、玄胡、九香虫等药。胀甚加佛手片、玉蝴蝶等,可和中理气、宽胀除痞；若肝气冲逆, ,兼见嗳气、呕恶之症，可加旋复花、代赭石、半夏、苏梗、酒军、生姜等以除逆涤浊、平肝降逆。马骏教授自创“十三味和中丸”[2]以疏肝和胃止痛，临床疗效满意，已获得院内制剂批文。

1.3益气养胃法此法适用于胃病经久不愈，脾气相应受损,脾胃气弱,中气不足,症见胃脘绵痛,喜温喜按,神疲乏力，嘈杂思食,稍食则胀,便溏次多,脉细,舌胖或边有齿痕者。此当从"脾胃"论治,宜健脾益气养胃。药用太子参、炒白术、淮山药、白扁豆之属,脾运健在胃气自调。胃寒肢冷加附片，大便不实加桂枝、茯苓,腹胀加木香、乌药。

1.4养阴益胃法此法适用于胃阴不足证。“胃为阳土，喜润恶燥。”过食酒辛(包括久用理气、香燥之品)或热病伤阴，伤及胃阴，阴津亏损,胃失濡润,和降失宜。症见胃痛隐隐或刺痛,嘈饥不欲食，干呕心烦，纳少便干，舌光红少苔或光剥，胃酸缺乏，泌酸功能低下,胃镜每见萎缩性胃炎者。此当从"阴"论治,宜养阴清热、生津益胃,以加减益胃汤,适佐小量行气之品。胃酸缺乏者，酌配木瓜、焦山楂等酸甘之品，益阴以润燥,养胃以助运,亦有助于胃酸分泌。

1.5清化瘀热法此法适用于木郁化火，病久入络,瘀热互结,症见胃脘疼痛或刺痛,痛有定处,舌质暗红或有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张、增粗,胃镜、病理活检常显示腺体萎缩,或见肠上皮化生,或兼见不典型增生者。此当从“瘀热”论治,宜清化瘀热，药用金铃子、玄胡、香附、陈皮、丹参、血竭、赤芍、白花蛇舌草之属,瘀化热清则胃自安；若瘀血重、疼痛久治不愈，可用失笑散佐酒川军；若与气滞兼见者，可选九香虫，活血之余兼能行气除胀；出血者加蒲黄炭、三七粉、茜草根、乌贼骨等化瘀止血。此法对胃窦炎、十二指肠球部溃疡、慢性胃萎缩性胃炎、急性胃痉挛、消化道出血而见瘀热症者疗效颇著。

1.6调气活血法此法适用于肝胃不和日久，脾气受伐,行血无力致血瘀脉络者,证见血瘀兼气虚之像：胃脘刺痛或隐痛 ,痛处固定，纳呆胀满, 便溏乏力，脉细、舌质紫暗，脉细涩。此当从“气血”论治，宜调气活血, 脾气健，血自行。药用白术、太子参、当归、香附、丹参、莪术、赤芍等益气活血之类；若兼便干者，可加桃仁润肠通便；莪术活血同时又能理中气、泻积聚，短期使用无破血之弊。临床常用于逆转萎缩性胃炎之腺体萎缩。

1.7升降并调法此法适用于胃脘痛病起于肝胆，症见于脾胃,表现为胃气上逆的胀痛、嗳气、泛恶、泛吐酸水或苦水等,以及脾阳不振的形瘦乏力，脘腹胀满、食少便溏等症者。此当守《临证指南医案》“脾宜升则健,胃宜降则和”，治以升脾降胃、升降并调,常用升阳益胃汤、补中益气汤合旋覆代赭汤等化裁,以升清阳之气，降胃气之逆。

1.8化湿和中法此法适用于饮食不节，外受湿邪,或脾运不健,湿从内生,以致湿浊中阻,运化失司，症见胃脘胀痛,胸闷不舒,食欲不振，口粘不欲饮，苔腻者。对此当从“湿”论治,治以化湿和中法, 马骏教授自拟“醒胃汤”[3](苍术、厚朴、陈皮、石菖蒲、姜半夏、吴茱萸、炒黄连、茯苓、炙甘草、酒大黄)。湿热伤阴,口干口苦,舌红便秘者,去苦寒化燥之品,加石斛、花粉、沙参等养阴不碍化湿之品,滋阴除湿,并用不悖。

1.9寒温相配法此法适用于寒热错杂证,症见胃脘痞满或胀痛，喜温喜按，得温痛减，口苦咽干，或时有大便溏泄，肠鸣腹痛。多由寒邪犯胃,气机阻遏,气闭热郁,然寒邪未尽,是为寒热错杂之证,选方用药时过寒过热均不宜，治宜寒温相配，辛开苦降，健脾和胃，方能和其阴阳,调其升降, 常用半夏泻心汤、四逆散、左金丸、二陈汤、金铃子散等合方化裁。如此寒热自除，气机得畅,胀痛则解。大便溏薄伴腹痛者，可加乌梅丸化裁；胃脘胀满甚者可加苏梗、沉香曲、枳壳、厚朴等。此上选方用药多充分体现马骏教授治疗脾胃病“调和致中”的学术思想。

1.10消导醒胃法此法适用于脾胃同病,饮食不节，损伤脾胃，“食不消,脾不磨”，致纳运无力，饮食停滞，症见脘腹胀痛，食后更甚,纳呆食少，嗳腐吞酸，或呕吐，脉滑者。此当从"食积"论治,治以消食化积,健脾和中,方用越鞠保和丸加减，则食消滞导,气机平和；兼湿者加半夏、藿香；兼热者加川连、炒黄芩；兼痰热加竹茹、全瓜蒌。

1.11辛甘通阳法此法适用于脾胃阳虚，多由素体气虚或阳虚(脾阳虚或肾阳虚)所致，常多见于年老体弱、久病大病、产后血虚等人。阳气亏虚或脾气亏损，可致脾胃失温失养失用，运化失纳。症见胃痛绵绵，喜温喜按,饥时痛甚,食后稍减,舌暗苔薄白,脉沉细或沉弦。中土虚寒,肝木乘侮，此为虚寒证，需以 甘温扶其衰,和营缓其急,治宜辛甘通阳,培土泄木。方用黄芪建中汤合金铃子散化裁,以使脾阳得扶、营卫调和，痛势得缓。

1.12散寒通阳法此法适用于寒邪克胃,症见胃痛暴作,痛势剧烈,得温痛减，呕吐清水，苔薄白,脉弦紧或沉者,常由外感寒邪,或过食生冷所致。此乃寒实证,治宜温散宣通。疼痛较轻者可用苏梗10 g、半夏10 g、青陈皮各10 g、香附10 g、白芍15 g、广木香9 g、肉桂3 g、沉香曲10 g、炒山药10 g、白云苓15 g、建神曲10 g、炙甘草6 g。寒重痛甚者，可加高良姜9 g、荜拨9 g、炮姜5 g、细辛4 g、玄胡15 g、白芷6 g。寒食交阻者，胃脘胀痛者，加焦楂曲、炒二芽。

2胃痛兼证辨治经验

胃痛一病，因病因各异、病程不一、体质差异等因素影响，临床所见兼证亦各异。应把辨寒热，辨虚实，辨气血作为辨治之要点，用药时贵在灵活变通、权衡而施。

2.1痞胀痞闷、胀满为胃痛的常见兼证，为中焦气机阻滞之症，常同时出现，合称“痞胀”。该证亦有虚实之分，虚痞常胀多痛少，症见时胀时减，食后稍安，大便稀溏，治宜补胃健脾，补之使之通；实痞，常胀痛兼作，症见食后胀甚，嗳气吞酸，大便不畅，治宜化痰、消食、祛湿等法，泻之使之通。在选择药物之时，应根据痞胀部位不同而异。胸脘痞闷者，宜用行气宽中之木香、佛手、砂仁之类，且忌用重镇之品，以免加重气滞；腹中胀满者，当用行气泻满之品，如厚朴、枳实、槟郎之品。

2.2嘈杂、吞酸嘈杂多为肝胃郁热，治宜苦辛并进，解郁清火，如川楝子、左金丸等。吞酸多由肝气犯胃，马骏教授常用乌贼骨、煅瓦楞子、煅龙牡、浙贝母等制酸之品。此二症常兼而可见，皆可治以疏肝理气，和胃制酸之法。另有饥嘈之症，症见食后症减，饥后又嘈，若常法无效时，可试用补中益气和中之法，如香砂六君子汤及黄芪建中汤加味，适用于脾胃虚弱者。

2.3便溏、便秘便溏若为脾虚者，以理中汤配以焦山楂、建神曲、炒白术、扁豆，屡屡见效。便秘者则应根据寒热虚实辨证施治。大凡体质壮实者，可用承气汤或用全瓜蒌、火麻仁之类，以泄腑通便；大便干结而热象不显者，多为阴虚肠燥，治宜养阴润燥，滋水行舟，如当归、首乌、瓜蒌、玄参等。也可以麻子仁丸。马骏教授常用当归、杏仁、枳实、白术、火麻仁、全瓜蒌、生地黄之类加减，疗效满意。

3讨论

马骏教授临证时始终遵循“中焦如衡”的理论原则，强调“权衡、升降、润燥、通补”八字方针[4-5],着眼脾胃肝胆，抓住气滞、热郁、气虚、血瘀的病机，结合兼证，权衡标本，制方遣药,法度谨严,每遇证情变化或兼证各异，而辨治化裁, 灵活变通。运用以上治胃痛十二法,或一法独施,或灵活合参，辨证识病,圆机活法, 是以调升降、适寒温、和脾胃，屡见功效,可谓治疗胃脘痛之纲要。

参考文献

[1]贺兴东,翁维亮,姚乃礼,等.当代名老中医经验方汇萃：上册[M].北京：人民卫生出版社,2014：226-228.

[2]杨满琴,谢若男,马骏,等.十三味和中丸的质量标准研究[J].安徽中医学院学报,2012,31(6):80-82.

[3]薛西林.马骏临床治验[M].合肥：安徽科学技术出版社,2010：22-23.

[4]李学军.马骏治疗脾胃病学术经验[J].安徽中医学院学报,2009,28(5)35-36.

[5]李学军.马骏治疗脾胃病经验[J].中医杂志,2011,52(11):914-915

(收稿日期：2015-05-20)

作者简介:周婷，博士在读，副主任医师，Email：longhair80@163.com

基金项目:马骏全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发[2010]59号)；马骏临床经验、学术思想研究(2007BAI10B01-040)

中图分类号：R256.3

文献标识码：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.036