超声多普勒引导下痔动脉结扎联合自动痔疮套扎术治疗痔病

袁和学，曾宪东，殷志韬

（沈阳市肛肠医院，辽宁 沈阳 110002）

超声多普勒引导下痔动脉结扎联合自动痔疮套扎术治疗痔病

袁和学，曾宪东，殷志韬

（沈阳市肛肠医院，辽宁 沈阳 110002）

目的观察超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）联合自动痔疮套扎术（RPH）治疗痔病的临床疗效。方法选择该科2013年1月-2013年6月间住院的Ⅱ～Ⅳ期痔病患者，采用随机对照实验方法，选取100例痔病患者随机分为两组，实验组50例采用DG-HAL术联合RPH术；对照组50例采用内注内扎外切除术（改良Milligan-Morgan术），进行疗效对比。结果实验组与对照组治愈率分别为100%VS100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组在术后患者满意度、疼痛感、出血、排便情况、便后肛缘水肿及平均住院天数上明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论DG-HAL术联合RPH术操作简便、安全、有效低侵袭性微创外科治疗术式，具有术后并发症少、痛苦小、恢复时间短等优点。

超声多普勒；痔动脉结扎术；套扎术；痔

超声多普勒引导下痔动脉结扎术（Doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）自MORINAGA等[1]报道以来，本着“简便、安全、有效、低侵袭性手术”的特点，已成为国内外相继开展的一项治疗痔病的新的微创技术。但目前国内外临床实践证明，此DG-HAL术适用于以出血为主的Ⅱ～Ⅲ期内痔或者是以Ⅱ～Ⅳ期内痔为主的混合痔患者[2]；自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）是传统的胶圈套扎术经技术改良后治疗痔病的手术方法。在利用负压原理，将目标组织套住。对较重的内痔可采用三角套扎法，以加强疗效。多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）联合RPH术能有效改善痔出血、脱垂症状，对各期痔均有效，尤其是Ⅲ～Ⅳ期痔患者。

痔病的治疗新理念是保持肛垫和肛管黏膜完整性，消除或缓解症状。我科采用多普勒超声引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）联合RPH术治疗痔病取得了满意的疗效。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

在我科2013年1月-2013年6月收治的Ⅱ～Ⅳ期痔患者100例，随机分为两组。实验组50例：男28例，女22例；平均年龄53岁（19～82岁）。对照组50例：男31例，女19例；平均46岁（18～80岁）；所有患者均签署了知情同意书。所有病例符合2006年中华医学会外科学分会直肠肛门外科学组制订的《痔临床诊治指南（2006版）》[3]的诊断分类标准，符合内痔诊断标准或符合混合痔诊断标准。经统计学处理，两组性别、年龄及痔病分期等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

实验组采用DG-HAL术联合RPH术，对照组采用内注内扎外切除术（改良Milligan-Morgan术），完善各项术前相关检查，排除手术禁忌，术前清洁肠道。

1.2.1手术方法①试验组：均采用简化骶管麻醉，麻醉成功后，取截石位，0.5%碘伏常规消毒铺巾，指检并扩肛，将消毒的特制肛门镜与超声多普勒痔动脉诊断仪（奥地利Agency for Medical lnnovations公司生产）连接好，将特制的肛门镜置入肛管直肠内，使多普勒超声探头置于齿状线上3～5 cm处，旋转探头寻找动脉，听到动脉搏动声即可确定，用碘伏消毒肛门镜内的手术操作窗口（每次进针必须消毒），找到动脉后通过其窗口用带5/8弧圆针的3-0的可吸收缝线对痔动脉进行“8”字缝合，在推线器的帮助下对缝合的血管进行结扎，然后旋转肛门镜寻找下一条动脉，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转肛门镜检测结扎效果，对不满意处再次缝扎，将肛门镜退出0.5 cm重复上述操作，但应保证结扎点距离齿线至少1～2 cm。对内痔核脱出或较大者，联合使用自动痔疮套扎术（RPH）。方法是：充分暴露痔体，将套扎器负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，经肛门镜置入套扎枪管对准目标，一般位于齿线上痔核0.5～1.0 cm处套扎该处痔核组织，当负压值达0.08～0.1 kPa时，即可转动齿轮以释放胶圈将痔核套住，打开负压释放开关，释放被套扎的痔组织，根据痔核多少，一般套扎3～5处，套扎高度不在同一平面，如伴有外痔组织或混合痔的外痔部分给予电刀或超声刀切除。术后肛内置入太宁栓，给予对症治疗。

②对照组：均采用简化骶管麻醉，麻醉成功后，取截石位，0.5%碘伏常规消毒铺巾，指检并扩肛，对齿线上3、7及11点内痔黏膜下行1∶1（1份1%利多卡因注射液与1份消痔灵注射液）消痔灵注射液注射，每个痔核注射约2～3 ml以痔核黏膜呈水疱状，血管网清晰为度。依痔核的分布情况设计痔核的结扎以及保留肛管皮桥，黏膜桥的数目及位置。对较小内痔行痔核黏膜注射，对较大痔核结扎时，肛管皮桥保留不少于2/3肛管黏膜。各结扎面要高低交错不应在同一水平面，以防术后肛门狭窄。为了防止术中血污模糊术野，应按先行下组、后上组痔核手术顺序为宜。检查创缘无出血后，术后肛内置入太宁栓，甘草油纱条外敷，塔形纱布加压包扎固定、术后给予对症治疗。

1.2.2术后处理术后2 h进流食。术后常规应抗生素3～5 d。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，按规定时间进行随访、复查。

1.3观察指标

1.3.1疗效判定标准按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数≤30%。

1.3.2疗效评分标准（术后并发症评分）术后疼痛程度评分：采用（视觉模拟评分法Vosual analogue scale，VAS）疼痛评分标准：①0分：无痛；②3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；③4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；④7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。出血：①0分：无出血；②2分：仅便纸沾血；③4分：排便滴血；④6分：排便时喷射状出血、便后即止；⑤8分：便后大出血、休克。水肿：参照1975年全国肛肠外科会议制定的水肿分级标准，拟定评分标准如下：①0分：术后创面未见水肿；

1.3.3 随访术后对患者定期随访6个月（随访期内疗效）。

1.4统计学方法

用统计软件SPSS 17.0进行数据分析。计数资料组间比较表示，采用检验，计量资料的组间比较采用t检验；P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1总体疗效比较

两组总体疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2手术时间及住院时间

实验组手术时间为20～32 min，平均（23.0± 2.16）min，住院时间为3～7 d，平均（4.5±1.8）d；对照组手术时间为30～50 min，平均（35.0±4.8）min，住院时间为7～15 d，平均（10.0±2.6）d。结果显示两组手术时间及住院时间比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）试验组明显优于对照组（表2）。

表2 两组平均手术时间、住院时间比较（±s）

组别平均手术时间/min平均住院时间/d试验组（n=50）23.0±2.164.5±1.8对照组（n=50）35±4.810.0±2.6

2.3术后并发症比较

两组在术后疼痛、出血、水肿及排便情况等方面，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3、表4）。

2.4两组近期复发率及患者满意度比较

两组在术后随访3～6个月，两组复发率差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者满意度为98%，对照组满意度为62%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

现代概念认为，痔不是病，它是人体的正常组成部分，只有合并出血、脱出及疼痛等症状时才称为痔病。1975年THOMSON提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可，由于痔是肛垫下移而成，肛垫本身是人体正常解剖结构，在控便过程中发挥作用，所以对于痔病的治疗原则是无症状的痔无需治疗，有症状的痔治疗目的是纠正病理性改变，减轻或消除其症状，而非消除痔体。

日本学者MORINAGA等于1995年第一次报道了超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）[1]，作为一种简便、安全、有效和低侵袭性的微创外科治疗手段，其作用机制是结扎了痔动脉，阻断了痔核的血供，使痔核慢慢消失，阻止了肛垫下移，同时，出血和疼痛症状也会明显缓解；适当深度的结扎后，局部引起慢性炎性反应，产生组织纤维化，使黏膜和致膜下层的支持组织致连固定，痔核固定于齿线之上，不再脱出。近些年在国内外取得了一定的疗效，但综合临床报道及本组观察发现，其对Ⅰ、Ⅱ期内痔所致的出血疗效显著，而对Ⅱ～Ⅳ内痔所致的出血、脱出症状疗效较差，术后易复发[4]。自动痔疮套扎术（RPH）是传统的胶圈套扎术经技术改良后治疗痔病的手术方法[5-6]。胶圈套扎后黏膜皱缩，可使肛垫上提痔核逐渐萎缩，临床症状缓解，从而有效地保留肛管的精细控便功能。鉴于超声多普勒引导下痔动脉结扎术的局限性结合RPH治疗Ⅱ～Ⅳ内痔及其混合痔，经过1年多的临床实践取得了满意疗效。

超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）用一种特别设计的带多普勒探头的肛门镜识别痔动脉，利用该技术在齿线上3～5 cm处可准确地定位痔动脉的位置及深浅，从而准确缝扎痔动脉[7-8]。在做“8”字缝扎时，第一针主要起到牵拉黏膜的作用，对动脉的结扎主要依靠第二针，当完成“8”字缝合后不应立即打结，可先拉紧缝线。此时如果多普勒声音减弱或消失，说明已缝扎到动脉；反之，说明未缝扎到动脉，仍需再缝扎动脉，通过上述操作，多普勒引导痔动脉结扎手术效果可以得到保证。

本组资料表明，应用多普勒超声引导下痔动脉结扎联合自动痔疮套扎术（RPH）治疗痔病所致出血、脱垂，顺应现代外科微创化的趋势，对内痔核起到断流、悬吊及无菌性炎症的粘连等多重作用，具有手术操作简便、止血效果确切、悬吊作用明显、术中术后并发症少的优势，此手术对患者的损伤极小，与传统痔结扎切除术相比，显示出较大的优势[9]。两者相结合，取长补短，既可起到良好的止血作用，又能解除内痔的脱出症状；既保留了肛垫组织，恢复了肛垫的正常生理功能，又解除了患者痔病的临床症状。同时，也符合以消除症状为目的的微创无痛手术治疗趋势。

超声多普勒引导下痔动脉结扎加自动痔疮套扎术（RPH），在国内临床开展时间不长，虽然近期效果令人满意，在作用机制、操作规范及远期疗效上尚有待进一步验证，需开展大样本、多中心、随机、对照及前瞻性研究，为此术式规范应用提供科学依据。

[1]MORINAGA K,HASUDA K,IKEDA T.A novel therapy for internal hemorrhoids:ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument(Moricorn)in conjunction with a Doppler flowmeter[J].Am J Gastroenterol,1995,90(4):610-613.

[2]THEODOROPOULOS GE,SEVRISARIANOS N,PAPACONSTANTINOU J,et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation,rectoanal repair,sutured hemorrhoidopexy and minimal mucocutaneous exision for gradeⅢ-Ⅳhemorrhoids:a multicenter prospective study of safety and efficacy[J].Colorectal Dis,2010, 12(2):125-134.

[3]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠分会,中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.

[4]LIENERT M,ULRICH B.Doppler-guided ligation of the hemorrhoidal arteries.Report of experiences with 248 patients[J].Dtseh Med Wochenschr,2004,129(17):947-950.

[5]SHANMUGAM V,THALHA MA,RABINDRANATH KS,et al. Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy[J].Br J Surg,2005, 92(12):1481-1487.

[6]EL NAKEEB AM,FIKRY AA,OMAR WH,et al.Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases[J].Word J Gastroenterol,2008,14(42):6525-6530.

[7]RATTO C,PARELLO A.Assessment of haemorrhoidal artery network using colour duplex imaging and clinical implications[J]. Br J Surg,2012,99(1):112-118.

[8]RATTO C,DONISI L.Distal Doppler-guided dearterialization' is highly effective in treating haemorrhoids by transanal hae-morrhoidaldearterialization[J].Colorectal Dis,2012,14(11):786-789.

[9]谢珉宁,杨奕平,陈兴华,等.自动痔套扎术联合外痔切除术与Milligan-Morga术治疗混合痔的疗效比较[J].中国临床医学,2012, 19(4):379-380.

Clinical effect of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation (DG-HAL)combined Ruiyun Procedure for Hemorrhoid (RPH)in treatment of hemorrhoids

He-xue YUAN,Xian-dong ZENG,Zhi-tao YIN
(Shenyang Colorectal Hospital,Shenyang,Liaoning 110002,P.R.China)

【Objective】To observe the clinical effect of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation(DG-HAL) combined Ruiyun procedure for hemorrhoid(RPH).【Methods】Chose 100 patients who suffered from theⅡ～Ⅳstage hemorrhoids and hospitalized in our department during the January 2013 to June 2013.Adopted the method of randomized controlled trials,randomly divided the 100 patients into two groups,50 patients in experimental group treated with DG-HAL&RPH,50 patients in control group treated with improved Milligan-Morgan,take the clinical effect to compare the differences between to two groups.【Results】Both the cure rates of experimental group and control group are 100%(P＞0.05).Experimental group is better than the control group(P＜0.0.5)in the postoperative satisfaction,pain,bleeding,defecation,anal edema after the defecation.【Conclusion】DG-HAL combining the RPH is a minimally invasive operation that is easy to handle,safe and effective.The operation takes the advantages in less postoperative complications,less pain,shorter recovering time,so it's worth being promoted.

Doppler;hemorrhoid artery ligation;Ruiyun procedure for hemorrhoid;hemorrhoids

R657.1

B

1005-8982（2015）28-0102-04

2015-02-18