老年人下肢深静脉血栓的治疗

老年人下肢深静脉血栓的治疗

王晓玲洪星禹1曹忠文2

(吉林省油田总医院糖尿病科，吉林松原138001)

关键词〔〕深静脉血栓；抗凝；溶栓

中图分类号〔〕R654.3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：洪星禹(1978-)，男，主治医师，博士，主要从事周围血管疾病的诊治研究。

1吉林大学中日联谊医院血管外科2吉林省前卫医院血管外科

第一作者：王晓玲(1974-)，女，主治医师，主要从事内分泌疾病的诊治研究。

在我国，长期以来，单纯尿激酶溶栓是治疗深静脉血栓的主要方法；但随着对深静脉血栓治疗的深入，尿激酶的禁忌证及其并发症导致的局限性越来越突出，特别是对老年人群。在美国，尿激酶已不再作为深静脉血栓的常用药物〔1〕。而在国内，作为抗凝药物的低分子肝素已成为治疗下肢深静脉血栓的标准治疗手段。本文拟对比单纯尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓患者的疗效。

1资料与方法

1.1对象选择我科2006~2012年收治的老年性下肢深静脉血栓患者，将其中100例接受单纯抗凝治疗的患者作为观察组，男81例，女19例，年龄(70.43±1.46)岁，左侧肢体病变88例，右侧12例；近端深静脉血栓49例，小腿肌肉内静脉血栓51例；合并疾病：糖尿病23例，冠心病43例，高血压38例。100例接受单纯溶栓治疗的患者作为对照组，男73例，女27例，病变部位：左侧92例，右侧8例；近端深静脉血栓53例，小腿肌肉内静脉血栓47例；合并疾病：糖尿病21例，冠心病48例，高血压47例。两组患者一般状况及血栓情况无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法观察组给予低分子肝素每12小时皮下注射，7～10 d校正华法林剂量后口服华法林3个月。对照组给予尿激酶25万～50万单位静点。此外，两组均给予患肢抬高，改善循环及适当脱水治疗。

1.3统计学分析使用SPSS13.0软件行χ2检验。

2结果

随访148例，随访率74.0%，随访1～12个月，平均4.7个月。在院及随访期间均接受彩超检查，对照组治疗后血栓再通率〔74例(74.0%)〕及未再通患者中症状完全缓解率〔24例(92.3%)〕高于观察组〔62例(62.0%)、31例(81.6%)〕，但无显著差异(P>0.05)，未再通患者中症状部分缓解率对照组〔2例(7.7%)〕与观察组〔7例(18.4%)〕比较差异不显著(P>0.05)。

治疗过程及随访期间对照组出血(8例)、肺栓塞(6例)及血栓复发率(19例)明显高于观察组(1、0、1例)(P<0.05)。血栓后遗症发生率观察组(56例)高于对照组(32例)。对照组3例死亡，其中因出血死亡2例、肺栓塞死亡1例，不包括其他疾病导致的死亡，观察组无死亡病例。

3讨论

血液高凝状态、血流状态及血管内皮损伤为深静脉血栓形成的危险因素，即Virchow三要素；但近年来的研究表明，基因的异常表达、感染及脂质代谢异常也是导致深静脉血栓的病因〔2〕。 高龄、脂代谢异常及糖尿病、高血压等老年病会增加血液高凝状态，所以老年人是深静脉血栓的高危人群，老年人深静脉血栓的发病率基本等同于脑卒中的发病率。老年人深静脉血栓的及时诊治，在提高老年人生活质量、延长生命方面有着重大意义。

深静脉血栓的主要治疗目的为防止血栓进展、减少肺栓塞的发生及防止血栓复发〔3〕。目前深静脉血栓的主要治疗手段是溶栓、抗凝、循环压力带及适当的离床活动〔4〕。

尿激酶溶栓治疗是长期以来治疗下肢深静脉血栓的主要手段。国外多中心研究表明，对比全身溶栓及单纯抗凝患者，全身溶栓治疗后血栓显著溶解率和部分溶解率高于单纯抗凝组〔5〕。但随着研究的深入，尿激酶的使用引来了更多的争议，主要是因其出血风险。深静脉血栓患者溶栓治疗与单纯抗凝治疗比较，严重出血的风险可能增加1.5～2倍。在老年人群，其所致并发症出血风险远高于普通人群。研究〔6〕表明，在治疗深静脉血栓中尿激酶只适用于肢体严重肿胀而影响血运的患者及深静脉血栓后遗症的易感人群，且使用尿激酶之前应对其出血风险进行详细评估。

相比之下，低分子肝素抗凝治疗目前已成为治疗深静脉血栓的主要手段。低分子肝素可抑制血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，在发挥抗栓作用的同时，出血可能性较小。低分子肝素还能激活纤维蛋白酶原使其转化为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解〔7〕。虽然低分子肝素有一定溶栓作用，但其作用是迟发性的，研究〔8〕表明，低分子肝素对血栓的早期溶栓效果非常弱，这也就是观察组血栓再通率低于对照组的原因之一。同时，低分子肝素有保护血管内皮而修复局部损伤的静脉壁的作用〔9〕,所以可以进一步降低出血风险。经过充分抗凝治疗可有效降低肺栓塞发病率及血栓复发〔10〕。最新ACCP9抗栓指南指出：对于深静脉血栓病人单纯抗凝治疗优于全身溶栓治疗〔11〕。

在血栓后遗症方面，虽经充分、长期的抗凝治疗，仍有较高血栓后遗症的发生率，主要是由于静脉堵塞导致的静脉瓣膜功能破坏〔12〕。Waston等〔13〕的随机对照研究表明全身溶栓可以降低血栓后遗症发病率和下肢溃疡的发病率。

总之，在老年深静脉血栓的治疗中，单纯抗凝治疗在出血、肺栓塞及血栓复发等方面均优于全身溶栓治疗；虽然在血栓后遗症方面逊于溶栓治疗，但纵观全局，全身抗凝治疗不失为治疗老年深静脉血栓安全、有效的方法。

4参考文献

1Eriksson H,Frison L,Schulman S,etal.A randomized,controlled,dose-guiding study of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with standard therapy for the treatment of acute deep venous thrombosis〔J〕.J Thromb Haemost,2003;1:41-7.

2Wakefield TW,Myers DD,Henke PK.Role of selectins and fibrinolysis in VTE〔J〕.Thromb Res,2009；123(Suppl 4):S35-40.

3Goldenberg NA,Bernard TJ.Venous thromboembolism in children〔J〕.Hematol Oncol Clin North Am,2010;24(1):151-66.

4Popuri RK,Vedantham S.The role of thrombolysis in the clinical management of DVT〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2011;31(3):479-84.

5Laiho MK,Oinonen A,Sugano N,etal.Preservation of venous valve function after catheter-directed and systemic thrombolysis for deep venous thrombosis〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg,2004;28(3):391-6.

6Vedantham S,Thorpe PE,Cardella JF,etal.Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2006;17(4):435-47.

7李江涛，齐尚峰.低分子肝素防治下肢深静脉血栓形成的研究进展〔J〕.辽宁医学院学报，2009;30(4)：373-5.

8Myers DD,Henke PK,Bedard PW,etal.Treatment with an oral small molecule inhibitor of P selectin decreases vein wall injury in a rat stenosis model of venous thrombosis〔J〕.J Vasc Surg,2006;44(3):625-32.

9Moaveni DK,Lynch EM,Luke C,etal.Vein wall re-endothelialization after deep vein thrombosis is improved with low-molecular weight heparin〔J〕.J Vasc Surg,2008;47(3):616-24.

10Geerts W.Antithrombolic and thrombolytic therapy〔J〕.Chest,2008;133(8):381-451.

11Clive K,Elie A,Anthony J,etal.Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis〔J〕.Chest(9),2012;141:e419-e494.

12Goldenberg NA,Donadini MP,Kahn SR,etal.Post-thrombotic syndrom in children:a systemic review of frequency of occurrence,validity of outcome measures,and prognostic factors〔J〕.Haematologica,2010;95(11):1952-9.

13 Waston LI,Armon MP.Thrombolysis for acute deep vein thrombosis〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2004;18(4):CD002783.

〔2014-05-17修回〕

(编辑徐杰)