玄府天癸论理论探析

谢秀超，彭卫东

(成都中医药大学附属医院妇科，成都 610075)

玄府天癸论理论探析

谢秀超，彭卫东△

(成都中医药大学附属医院妇科，成都 610075)

中医认为天癸是一种具有促进人体生长、发育、生殖的特殊精微物质，是人体气机升降出入、津液代谢的微观门户与通路。经笔者研究发现天癸这种精微物质要发挥其正常功能，必须要通过一定通道和动力作用于相应靶点，而玄府可能是天癸运行之道，玄府之气可能是天癸运行之力，玄府郁闭可能是天癸失常的病机，开通玄府法可能是治疗天癸的基本大法。故笔者希望通过对玄府天癸理论的探析，完善中医基础理论，从中医微观角度阐述妇科病机，从而更直接地用于妇科临床，为治疗疑难杂症提供新的思路。

玄府;天癸;玄府郁闭;天癸泌至失调;开通玄府

自《素问·上古天真论》提出“女子……二七而天癸至”“七七……天癸绝”的天癸理论后，历代医家对天癸的物质和功能已有诸多认识。现代中医认为，天癸是源于先天、肾本脏所藏之阴精，男女皆有，待肾精、肾气充盛到一定程度时体内出现的具有促进人体生长、发育、生殖的精微物质有类似性激素样作用［1］。目前研究天癸多从女性“肾-天癸-冲任-胞宫”的月经生殖轴入手，认为天癸要发挥调节女子月经生理的作用，则需要天癸蓄极至盛并开始泌泄，通过肾之胞络达于子宫，使任脉所司之精血、津液充沛、旺盛通达，冲脉广聚脏腑之血旺盛，冲任二脉相资，畅满而溢于子宫［2］。笔者认为，天癸既有阴精的物质属性，又能发挥阳气的功能，即“体阴而用阳”。但天癸怎样发挥“用阳”的机理尚待完善，故笔者着力于从玄府入手探讨如下。

1 玄府天癸生理

1.1 玄府概念

“玄府”一词首见于《素问·调经论》:“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤……客于玄府，所谓玄府者，汗空也。”后世医家在继承《内经》思想上有所发展，如金·刘完素为“玄府学说”的形成奠定了坚实的理论基础，并将《内经》的狭义“玄府”发展到广义，认为“玄府”具有普遍纯在性，内至脏腑、外至四肢百骸、腠理、孔窍等，人体无处不有［3］。王明杰认为，玄府为气机升降出入道路之门户，玄府郁闭为百病之根，开通玄府为治病之纲［4］。王永炎等认为“开通玄府是中医学最基本的治疗原则”，并提出了9种“开通玄府”之法［5］。笔者结合临床总结以上医家的观点，认为玄府既可以单独存在于脏腑内外，又可构成遍布于机体、沟通内外的网络系统;既有物质的一面，即实实在在遍布于人体内外的微观细小通道，又发挥着功能的一面，即流通人体气液、运转神机和渗灌气血;玄府既有生理的一面，即玄府通利使气液、神机、气血运转正常，又有病理的一面，即玄府郁闭导致气血津液运行流通失调，神机运转失常而百病丛生。而玄府为病的基本病机可概括为通利障碍、开合失常、玄府郁滞、瘀滞或因玄府亏虚而阻滞等导致玄府郁闭。

2015年12月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于完善矛盾纠纷多元化解机制的意见》，明确规定要建立律师调解制度。2017 年 9月，最高人民法院、司法部联合颁布《关于开展律师调解试点工作的意见》（司发通〔2017〕105 号），（以下简称《试点意见》），对开展律师调解试点工作作出全面部署。律师调解工作开展以来，有力推动了矛盾纠纷多元化解机制建设，为我国司法体制改革作出了贡献。但试点工作中暴露出的认识混乱、保障不足、机制不畅等问题却阻碍了律师调解的进一步开展。本文以杭州律师调解试点实践为样本，分析研究律师调解存在的问题与不足，并对解决路径进行探讨，以期能真正发挥律师调解的巨大作用。

1.2 玄府是天癸运行之道

虽然中医将玄府称为气门、鬼门、汗孔、汗空、毫窍、元府、细络、腠理、焦理等［6］，但其共同点都是玄府在结构上是作为人体气血津液升降出入的道路与门户，说明玄府在结构上可能是一种带门或带孔的腔隙或缝隙，且这种结构遍布于机体内外各处，彼此接壤构成人体水液代谢的微观通路网络，各脏腑间气血津液的流通有赖于此网络的构通与运转［7］，自然天癸要发挥其功能则需要通过玄府网络系统，构成自己独特的运行通道和反馈系统，促使冲任经血下蓄胞宫。

1.3 玄府之气是天癸运行之力

本系统通过温湿度传感器采集库中的温湿度，气体检测仪检测氧气及二氧化碳浓度等，将输出的电信号传送给主控芯片STM32F103RCT6[3]，依据检测参数[4]进行数据处理，将数据实时上传至监测平台，以便工作人员及时查看处理，实现冷库环境参数的智能化监控，系统由冷调库监测系统节点和综合数据管理平台两部分组成，整体结构框图如图1所示。

3.1 甘温开玄调天癸

2 玄府郁闭与天癸病理

2.1 玄府郁闭之概念

玄府有生理的一面，自然亦有病理的一面。玄府为病可因外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、痰饮瘀血、虚损等因素，导致玄府通利障碍，开合失常，气机郁滞最终形成玄府郁闭的病机，使其无法发挥其流通气液、运转神机和渗灌气血的功能［9］。所以，女子一旦因外感六淫、内伤七情或饮食劳倦、痰饮瘀血等因素，导致气滞、血瘀、痰湿阻滞、火郁等病理变化，致使肾、冲任、胞宫之玄府任一郁闭，则玄府网络失调，天癸泌至失调，导致“肾-天癸-冲任-胞宫”的月经生殖轴失调，从而出现月事不调、不孕、癥瘕等证。所以可以认为，玄府郁闭、天癸失常是女子月经、生殖疾病的根本病机。但临床玄府郁闭又有因虚因瘀等不同病因，故其所致天癸失调又有天癸泌至不足和泌至失常之别。

天癸要发挥其“用阳”调控女子月经生殖的功能，既需要天癸阴精充足，又需要天癸通过玄府正常泌至并作用于冲任、胞宫，而一旦玄府因气滞、痰湿、瘀血郁闭，则天癸运行之道瘀阻，或玄府之气不足无力推动天癸运行，致使天癸郁积不通，无法发挥其“用阳”功能，导致一系列生殖内分泌疾病，如月经不调、痤疮、肥胖、多囊卵巢综合征等疾病。

3.3 辛润开玄调天癸

天癸是一种源于先天、藏于肾且具有特殊功能的精微物质，“体阴而用阳”。倘若脏腑玄府郁闭导致气机开阖适度，气液流通受阻，肾失却灌溉荣养，则藏精、主生殖功能失调，致使肾藏先天之精-天癸无法正常泌至，从而机体缺少天癸，导致其“体阴”不足，自然“用阳”不及则无法发挥其调控女子月经、生殖的功能，导致女子月事不调、不孕等证。

2.3 玄府郁闭致天癸泌至失常

（1）制作噬菌体的蛋白质外壳。分别取红色和蓝色的彩色磁片，先在上面画出噬菌体模型的外观图，再按照图形裁剪出红色和蓝色两种噬菌体的外壳模型（红色代表有放射性标记，蓝色代表没有放射性标记，以下同，与教科书中的颜色标记一致）。

3 开通玄府为调天癸之大法

玄府郁闭可因气机阻滞、升降出入失常，致使玄府气郁不通［10］。天癸阻滞导致经行腹痛、乳房胀痛、月事延后等不适，如朱丹溪谓:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”故治疗此类玄府郁闭证，重在以辛散之药开达玄府、调和气血，使玄府尽快恢复开合通利功能。如刘完素谓:“辛热之药，能令郁结开通，气液宣行，流湿润燥，热散气和而愈。”但因天癸体藏为阴精，女子以血为先天，所以用药又不可辛散太过，防止无故耗损阴血。故临床常辛润并用开玄，方如黑逍遥散、定经汤、乌药散、柏子仁丸等，药如柴胡配白芍、荆芥配山药、香附配甘草、柏子仁配熟地等辛润开玄。

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玄府正常的流通渗灌有赖于气血充盛、阴阳和平。倘若正气虚弱，无力气化，脏腑气血虚损失养，则必造成玄府因虚而滞、因虚而闭、无力司开阖，从而无法助使天癸泌至。如《灵枢·天年》云:“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引”，进而导致一系列天癸泌至不足的表现，如“二阳之病，发心脾，女子不月”。所以治疗此类玄府郁闭证，重在以甘温之药补益气血，方如圣愈汤、五子汤、苁蓉菟丝子丸、大补元煎等，药如党参、炙黄芪、菟丝子、肉苁蓉等甘温补虚开玄。

《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”从宏观阐述了人体津液生成、输布和排泄的过程，而从微观角度来讲，则是玄府网络的作用。如《医略十三篇》曰:“玄府者所以出津液也”，其中玄府之道是津液的通路，玄府之气是推动津液运行的动力，二者协调作用达到“营行脉中，卫行脉外、五十而大会”，推动气血津液代谢的作用。如《不居集》曰:“一身气血不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。”总之，任何一个脏腑对津液的输送布散作用，是通过其相应的玄府之气得以实现的，津液在玄府中伴随玄府之气的升降布散，达到气津和匀、阴平阳秘的状态［8］。故可简单地将天癸运行代谢总结为，当女子“二七”肾精充沛，肾气充盛，肾之玄府开通，藏于肾的先天之精天癸在玄府之气的作用下泌至冲任脉之玄府，冲任之玄府开通，天癸、气血在玄府之气作用下到达胞脉之玄府，在天癸的作用下胞脉之玄府亦开通，促使经血下聚于胞宫，待血海满溢，玄府之气开启胞门则月经来始，待经血尽则玄府关阖，胞门关闭而月经结束，如此周而复始，循环不已，直至女子“七七”天癸竭，玄府关闭，地道不通。

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3.2 苦燥开玄调天癸

玄府郁闭可因火热、痰湿瘀阻致使气血阻滞或津液停聚，而一旦玄府郁闭也势必导致或加重气血津液的阻塞，为滞为瘀，为热为火，为水为痰，致使天癸的运行通路阻塞无法作用于胞宫，导致不孕、闭经等证。因此，治疗此类玄府郁闭证重在泻火降浊、燥湿化痰，方如龙胆泻肝汤、玉浊散、苍附导痰丸、启功丸等，药如龙胆草、栀子、黄芩、大黄、黄连等苦寒泻火降浊开玄，另如苍术、法半夏、陈皮、南星等燥湿化痰开玄。

2.2 玄府郁闭致天癸泌至不足

无论是天癸泌至不足证还是天癸泌至失常证，玄府郁闭皆是导致天癸失调的根本病机，那么开通玄府，以顺应玄府之“复其开合，贵于通利”之性，重建玄府正常的开合流通功能，恢复天癸正常“体阴而用阳”的特性，促使气血津液的正常流通渗灌和神志的正常转运，从而达到玄府调控“肾-天癸-冲任-胞宫”月经生殖轴的目的，自然是治疗天癸失调的根本治法。又因引起玄府为病的病因不同、病机各异，所以其开通玄府的具体治疗方法亦必然有别，初步可分为以下几种方法。

3.4 活血通玄调天癸

玄府郁闭可因气血失和、血脉失调、瘀血阻络，致使玄府阻滞不通，天癸泌至不调，导致崩漏、癥瘕等证。治疗此类玄府郁闭证重在活血化瘀、通畅玄府之道，恢复玄府正常的流通渗灌功能。如《内经》所说，疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳条达。临床常选用通瘀汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等方，药如红花、当归、丹皮、桃仁、赤芍、桂枝等活血化瘀通玄。

3.5 利水开玄调天癸

玄府作为流通气液的孔隙，一有病变必然导致“气液昧之”而发生津停为水，形成水淫玄府，并裹约络脉，玄府郁闭［12］，天癸泌至失调，导致女子经行水肿、不月等证。如《金匮要略》曰:“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治;先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自当下。”所以治疗此类玄府郁闭、天癸不调证，重在利水开玄，速运水泄浊，减轻水浊泛溢，恢复玄府开通。临床常用五苓散、猪苓汤、导赤散、萆薢胜湿汤等方，药如猪苓、茯苓、泽泻、滑石、小通草、薏苡仁、泽兰等利水开玄。

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《倾诉》是浪漫文学的开山之作，被史学家称为“浪漫文学宣言”。它是一本文集，通过一个虚构的第三者形象（修士）的叙述连缀成一部小说。全书共18篇加一篇前言，其中三篇和前言为蒂克所作。作品囊括了散文、诗歌、小说等各种体裁，既有介绍艺术家生平的叙述性文章，又有对艺术理论的论述，内容既有历史事实，也有作者的虚构，可谓是一部综合性很强的“整体文学”，具有划时代的意义。

4 讨论

玄府作为遍布机体内外的微观结构，是机体气血津液、神机的运行通道，支持着机体的气液流通、血气渗灌和神机运行功能，自然天癸这种特殊精微物质的运行、流通也是通过玄府的作用而发挥其主生长发育生殖的功能。临床认识玄府不能脱离构通内外的玄府网络系统，不能仅仅从平面来看，而应从多个立体系统、纵横交错来分析。虽然目前玄府理论在妇科临床中运用较少，但其既是女子天癸、气血津液的运行通路，又是气机升降出入的门户，理应受到重视。玄府郁闭可能是月经疾病的根本病机之一，开通玄府将是妇科最基本的治法。从现代医学角度讲，玄府可能是机体内外物质新陈代谢的通道，是调控或刺激女子机体的神经、免疫、内分泌各系统，激活多种效应产生多种生物活性物质，如性激素、糖皮质激素等发挥生物效应的动力，是调控和反馈调节女子“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”月经生殖轴的关键点。笔者相信，通过对玄府和天癸的研究，将逐步完善妇科的诊疗系统，为临床治疗原发性闭经、不孕、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等妇科疑难杂症提供新的思路。

［1］ 赵永明，吴效科．“天癸”的理论分析［J］．世界中西医结合杂志，2008，3(10):569-570．

［2］ 祈冰，侯丽辉，吴效科．浅析“天癸”的生理［J］．时珍国医国药，2008，18(5):1234-1235．

［3］ 罗再琼，黄文强，杨九一，等．“玄府”:藏象理论的微观结构［J］．中医杂志，2011，52(16):1354-1356．

［4］ 王明杰．“玄府”论［J］．成都中医学院学报，1985(3):1-4．

［5］ 杨辰光，王永炎．玄府理论与临床运用初探［J］．北京中医药大学学报，2005，28(6):15-17．

［6］ 常富业，王永炎，高颖，等．玄府概念诠释［J］．北京中医药大学学报，2004，27(6):1．

［7］ 常富业，杨宝琴，王永炎，等．玄府概念诠释(五)［J］．北京中医药大学学报，2005，4(7):13．

［8］ 常富业，王永炎，高颖，等．论开通玄府［J］．中医临床康复杂志，2005，39(9):128-129．

［9］ 常富业，王永炎，高颖，等．玄府概念诠释(四)［J］．北京中医药大学学报，2005，28(3):10-11．

［10］ 常富业，李云，张允岭．玄府与津液代谢［J］．中华中医药学刊，2009，27(10):2077-2078．

R222．19

A

1006-3250(2015)10-1215-03

2015-01-17

谢秀超(1989-)，男，四川青川人，住院医师，医学硕士，从事中西医结合妇科的临床与研究。

彭卫东(1967-)男，四川成都人，主任医师，硕士研究生导师，从事中西医结合妇科的临床与研究，Tel: 18981885629，E-mail:pengweidong514@sina．com。