经皮导管冷冻消融技术及其在心律失常治疗中的应用研究

朱金凤

（民权县人民医院心血管内科，河南 商丘476800）

经皮导管冷冻消融技术及其在心律失常治疗中的应用研究

朱金凤

（民权县人民医院心血管内科，河南 商丘476800）

近年来，经皮导管冷冻消融技术被广泛应用于治疗心律失常疾病，它对患者内皮不会造成严重的破坏，对组织伤害小，不易形成血栓，靶点定位误差小，正因为它所具有的这些优点，被临床越来越广泛应用。本研究在此对经皮导管冷冻消融技术进行简要的介绍，并探讨其在心律失常疾病中的应用。

经皮导管冷冻消融技术；心律失常；作用研究

射频消融与冷冻消融具有各不相同的作用机制，冷冻消融给患者带来的组织损伤轻，对内皮也不会造成太大的破坏，不易形成血栓。而且，冷冻治疗对结缔组织间质具有保护作用，周围被冷冻损伤的组织可立即恢复电活动。因此，经皮导管冷冻消融技术越来越广泛被应用在心律失常方面的疾病。而射频消融技术虽然也是治疗心律失常中较为常用的一种技术，但射频能量具有局限性，容易因为温度太高给患者的组织带来损害，从而提高血栓栓塞及心脏穿孔的发生率，增加了患者的治疗风险［1］。因此，本文在此针对经皮导管冷冻消融技术的原理、机制进行简要介绍，并探讨了其在心律失常疾病中的应用，具体作如下阐述。

1　冷冻治疗介绍及冷冻消融技术机制

1.1冷冻治疗的介绍：冷冻治疗法在很早以前就被应用于疾病的治疗，到了19世纪70年代，在治疗心律失常方面的疾病，就开始使用了经开胸冷冻消融手术，并且通过大量的实践证明，将冷冻消融术应用在心脏外科的心律失常疾病治疗，具有有效性及安全性。到了2000年左右，经皮导管冷冻消融治疗已被应用到了电生理方面的领域，同时也探讨出了这项新技术的适应证。

1.2冷冻消融技术机制：冷冻治疗是在患者体内采用冷却、结冰，然后对细胞活性造成影响。采取冷冻治疗一般可分成三个部分：局部温度偏低，可逆的组织损害产生；细胞内外形成冰块，给组织带来破坏，导致细胞破裂；冰块融化以后，细胞发生死亡。冷冻能量给组织带来损伤具有较为复杂的机制。当组织温度降到32 ℃时，可看到细胞流动逐渐缓慢，细胞离子泵转运能力也有所降低，早期去极化、传导速率减小，伴动作电位幅度降低，增加了动作电位间期，延长了复极化，温度持续下降让细胞代谢较为缓慢。而采用冷冻导管降低局部组织温度，以上改变具有其可逆性，提供了理想的电生理检测工具。在组织温度逐步下降时，于细胞外间隙形成了冰结晶，导致细胞内外渗透失去平衡，造成细胞萎缩或者脱水，使细胞内溶质浓度更高，产生了电生理及生化变化，最后造成细胞发生死亡。若组织温度快速下降，但水分又滞留在细胞内时，细胞内就会形成冰块，对细胞内结构造成破坏，而冰块又让细胞内容量增加，导致细胞膜破裂，形成冰块，将细胞内的水进行提取，细胞蛋白质变性，上面这些机制都会加快细胞死亡。冰块在融化时，也会给组织带来严重的破坏，当温度恢复时，小冰结晶溶化后还会形成较大的冰结晶，冰结晶不断变大，致死性的细胞破坏产生了。前者细胞膜破坏较为完整，会出现炎性反应，后者细胞膜被保留得比较完整，没有炎性反应出现。

射频消融与冷冻消融热量机制不一样，它的消融效果也就各不相同。冷冻治疗过程中，借助导管，尖部及组织被冷却，组织里的热量被移除，但射频消融时，由于通路电阻产生了热量，“烧焦”了组织。在消融时，射频能量导致局部损伤，区域的水肿及出血更加严重，容易形成瘢痕和不完整的纤维化过程。但冷冻损伤的局部存在一个较为完整的分界线，让结缔组织基质保留更加完整，因为所形成的瘢痕不是很大，组织快速复原，因此这种损伤不会造成心律失常。通过对动物的实践研究证实［2］，冷冻消融术给患者带来的损伤较轻，对消融周围的组织结构起到保护作用。基于这样的优点，让血栓形成及狭窄的发生率降低。而且冷冻治疗不会对内皮造成太大的破坏、不易导致血栓形成，也不会发生胶原收缩情况，因此，对毗邻动脉系统部位进行冷冻治疗较为安全，特别是在冠状窦远段及心中静脉采取冷冻消融效果更佳。冷冻消融不易对冠状窦肌肉组织透壁性造成坏死，且在毗邻的冠状动脉损害方面也较小，所以在心中静脉与冠状窦采取冷冻治疗心外膜旁道有其独特的优势。

2　在治疗心律失常中，冷冻消融的应用分析

2.1在治疗间隔部旁道中的应用：旁道居于间隔区域的大概占到30%，这些通道都和房室结相邻，射频能量产生出来的组织损伤比较大，并具有不可逆性，所以在导管射频消融时，给右束支阻滞及完全性房室阻滞带来较大的风险；冷冻消融过程中，可采用冷冻标测技术，产生组织损伤，并具有可逆性，接着冷冻黏附、消融，有利于慢旁道消融及间隔部旁道消融，具有降低完全性房室阻滞发生的风险。

2.2在治疗房室结折返性心动过速中的应用：Kimman等［3］将63例实施导管消融的患者分成两组，一组使用冷冻消融，另一组使用射频消融，从结果证实，在手术成功率及病情复发率方面两组不存在明显差异性（P＞0.05），然而射频消融组有93.9%发生了加速性结性心律，冷冻消融组则没有患者发生这样的情况，也没有出现永久性房室阻滞。从中可说明，对于靠近房室结区域的快速性心律失常，冷冻消融具有较为理想的治疗效果；Riccardi等［4］对一组患者使用7F导管进行冷冻消融，在零下30 ℃冷冻标测80 s，消融靶点明确后，在零下75 ℃冷冻消融4 min，结果有96.9%的患者消融获得成功，而且均没有出现并发症，从而可以说明，冷冻消融对房室结折返性心动过速患者具有可靠的疗效。

2.3在心房颤动中的应用：虽然在治疗心房颤动时，使用射频消融进行治疗效果理想，但容易发生肺静脉狭窄，但冷冻消融术降低了肺静脉狭窄的发生率，还可有效避免了血栓的形成。Mauricio等用8条狗进行实验，采用7F Arctic Circler导管对其行右上肺静脉电隔离术，将8条狗分成两组，一组3条，对这条狗进行3次左右的冷冻消融，每次4 min，另外一组有5条狗，只对其进行消融1次，时间为8 min，结果证明，第一组有2条狗电隔离马上获得成功，第二组5条狗都获得成功，但在消融3个月后，第一组恢复了肺静脉电位传导，第二组则没有发生复发情况，说明冷冻消融的时间较长，就容易产生永久肺静脉电位隔离，隔离也更容易获得成功。此项实践研究证实，通过超声及静脉造影，没有发生肺静脉狭窄情况，消融位置内皮完整，没有被血栓覆盖，也没有出现侧支血管损伤的情况；Hoyt等对一组心房颤动患者运用冷冻消融对肺静脉进行隔离，成功率达到94%。在半年后进行随访，其中，只使用冷冻消融术的22例患者有18例没有发生心房颤动，12例不需要口服相关药物，通过扫描，也没有肺静脉狭窄情况发生，不良反应少。因此，被认为在阵发性房颤控制中，冷冻消融隔离静脉效果还是比较理想的，不过消融后房颤极有可能早期复发。

2.4在心房扑动方面的应用：对于心房扑动采用冷冻消融术进行治疗，患者不会产生疼痛感，Timmermans等实践证明，采用冷冻治疗心房扑动，在短时间内获得的治疗成功率及可靠性和射频消融效果一样，不过在实施射频消融时，若在峡部下腔静脉区域划线，患者会产生疼痛感，但若是行冷冻消融术，即使在这个位置，患者也不会感觉疼痛，方便临床治疗的使用。

3　结束语

综上所述，和射频消融对比，冷冻消融具有它独特的优势，主要表现在：组织损伤形成具有可逆性，对内皮也不会造成太大的破坏，不易形成血栓，导管较为稳定，尽量减少患者的不适感；在治疗房室结折返性心动过速及前间隔旁道时，通过冷冻标测就可明确靶点，而且对于靠近房室结部位的旁道效果还有较大的应用价值；在消融治疗心房扑动时，患者不会产生疼痛感等，因此，可以认为在治疗心律失常疾病时，冷冻消融术有进一步研究、应用的价值。

［1］徐亚伟，张劲林，裴晓阳，等.冷冻消融治疗心房扑动和心房颤动的初步尝试［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，19（1）：29.

［2］Dubuc M，Roy D，Thibault B，et al.Transvenous catheter ice mapping and cryoablation of the atrioventricular node in dogs［J］. PACE，2009，22（10）：1488.

［3］Kimman GP，Theuns D，Szili-Torok，et al.CRAVT：a prospective，randomized study comparing transvenous cryothermal and radiofrequency ablation in atrioventricular nodal re-entrant tachycardia［J］.Eur Heart J，2004，25（24）：2232.

［4］Riccardi R，Gaita F，Caponi D，et al.Percutaneous catheter cryothermal ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia：efficacy and safety of a new ablation technique［J］.Ital Heart J，2003，4（1）：35.

R541.7

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1671-8194（2015）28-0298-02