脑微出血神经影像学诊断及评估标准的研究进展

林 平 高 峰* 臧福才 唐 伟 王 怡

(1 大连大学附属新华医院神经内科，辽宁 大连 116027；2 大连医科大学，辽宁 大连 116044)

脑微出血神经影像学诊断及评估标准的研究进展

林 平1高 峰2* 臧福才1唐 伟1王 怡1

(1 大连大学附属新华医院神经内科，辽宁 大连 116027；2 大连医科大学，辽宁 大连 116044)

为了明确脑微出血的神经影像学表现对临床诊治的帮助，本文通过对脑微出血病变的神经影像学的研究进展进行综述，提出临床影像学对脑微出血的诊断要点，及其对脑微出血诊断和治疗的帮助，继而总结不同表现所提出的治疗策略，为临床对此种症状不典型的疾病做出正确的决策提供依据。

脑微出血；超声；磁共振；诊断与治疗

脑微出血(cerebral microbleeding，CMB)是一种脑内的微小血管病变，病变初始是一种对脑实质的亚临床损害，以微小出血为主要特点，对于新发的CMB，相关的CT或者是MRI很难对病变进行相应的检出，因此就带来了诊治的困境，但随相关的神经影像技术不断地发展，出现了更加先进的磁共振梯度回波(gradient-echo，GE)T2加权成像(T2*-weighted imaging，T2*WI)(GE-T2*WI)技术，给CMB初始发病的诊断带来极大的帮助[1]。本文通过对神经影像技术对脑微出血研究的进展进行综述，提出临床诊断要点，进而为临床的诊治决策提供依据。

1 脑微出血神经影像学诊断研究

1.1 脑微出血梯度回波序列（GRE-T2*WI）和磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）：GRE-T2*WI与SWI在对CMB的确诊方面都有极高的敏感性，但SWI显示微出血的敏感度是GRE-T2*WI的4倍[2]。而两种在对病灶确认方面是一致的，有其统一的定义标准：一般认为在GRE-T2*WI或SWI序列上表现为均匀一致的圆形低信号灶，直径在2～5 mm，在病灶周围未发现水肿的发生，并除外了血管周围间隙、软脑膜含铁血黄素沉积或不伴有出血的皮质下钙化灶的症状，就可以确诊CMB发生。

常规MRI在对CMB进行诊断时往往会误诊为腔隙性脑梗死（LI），由于常规MRI存在其敏感度的缺陷，因此对于LI的诊断也只是偶然发现的。而在进行SWI检查时，CMB的表现为明显的低信号，而且能够较为清晰地发现更多的病灶，其特异性和敏感性与常规MRI相比都有其优势。研究表明将CMB定位于皮质-皮质下区域较深部位的灰质，基本CMB与LI二者在病变的严重性成正相关（r=0.408，P＜0.001）。可见正确辨别LI与CMB对指导临床治疗、评价预后意义重大[3-4]。

1.2 ESWAN在CMB诊断方面的研究：目前，增强梯度回波T*2加权血管成像(enhanced gradient echo T*2-weighted angiography，ESWAN)，在临床神经内科发展中占据越来越重要的位置，主要在于对脑出血、脑外伤、脑血管病、铁沉积性疾病等的诊断，临床价值较重要。在ESWAN上出现低信号，说明血管内的少量血液渗漏到了血管外面，造成局部脑组织内含铁血黄素沉积[5]。而对于CMB的数量和部位，主要与脑梗死发生的严重程度和再灌注后脑损伤程度有一定的联系，通过ESWAN检测能反映微小血管病变情况[6]。国内一项研究表明[7]脑梗死灶外低信号影少量出现在较小面积脑梗死患者中，根据此项研究认为颅内微小血管病变的范围和严重程度由CMBs的出现来证实，提示患者有可能出现出血倾向，研究的价值在于为临床上抗凝与抗血小板治疗的药物选择及剂量提出了指导意义[8-9]。

CT是诊断脑出血的金标准，但却在检测血肿周围去低信号不明显，难以鉴别出血还是梗死。而常规MRI如果能对CMBs进行检出，但与ESWAN相比，检出的范围较小，临床价值不大。但是，ESWAN的诊断手段也有其局限性，归因于各种因素对敏感性的影像，随着外界因素的变化而变化，这些因素包括分子扩散、血浆内蛋白、空气等的作用，从而可能有伪影形成，增加判断的复杂性，可能会出现假阳性结果[10]，而解决的办法是借助CT表现，判断ESWAN位图上的中间层面的高信号，而低信号在外周，且高信号也存在与两极层面等，通过这些特点来进行鉴别，效果较好。

2 脑微出血的神经影像学评估标准

评价校准相关研究如下：①CMB是脑出血（ICH）的高危风险因素，有必要对其进行预测，Nishikawa等[11]对无脑血管事件病史的698例患者进行了3.5年随访，得出结论为CMB预测ICH的相对危险度为2.11，是相关脑血管事件的独立指标。②Colbert等[12]在对创伤性脑损伤儿童的CMB发生率研究结果为29%。③高血压患者的CMB集中于大脑中央灰质区豆纹动脉处[13]，Lee等研究指出CMB患者的左心室肥大程度明显，且与CMB病灶数目成正相关，且高血压患者易于新生CMB[14]。因此，应严格对高血压进行控制，有益于防止CMB的发生，CMB可反映高血压对脑壳核区小血管的慢性损伤，可以作为高血压性脑损伤和药物治疗效果的生物标志之一。④脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）和阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）经影像检查证实了存在大量的CMB在脑叶上，因此常规的影像诊断难以发现CMB的存在，只有依靠SWI可提高CMB的检出率，Pettersen等发现AD患者的CMB分布于脑叶，病灶数远多于正常人，与CAA相似，据此可知AD患者的CMB可能源自CAA。

3 结 语

综上所述，脑微出血伴随许多症状出现，而且其最终多出现脑出血的病变结果，会给患者带来较为严重的后果，因此，通过先进的神经影像技术的发展，最终对脑微出血的发生、发展及转归能够有较为清晰的认识，对今后的进一步研究做好铺垫，伴随着医学的发展“以患者为中心”的医学宗旨最终会得以实现。

[1] Tomofumi N,Tetsuya U,Motohiro K,et al.Cerebralmicrobleeds predict first-ever symptomatic cerebrovascular events[J].Clin Neurol Neurosurg,2009,111(10): 825-828.

[2] Pantoni L.Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges[J].Lancet Neurol,2010,9(7): 689-701.

[3] 高波,刘奉立.脑小血管病的神经影像学研究进展[J].国际医学放射学杂志,2011,34(6):518-521.

[4] Imaizumi T,Honma T,Horita Y,et al.The number of microbleeds on gradient T*2-weighted magnetic resonance image at the onset of intracere-bral hemorrhage[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17(1) :30-34.

[5] Vernooij MW.Tiny brain haemorrhages in the spotlight[J].Lancet Neurol,2011,10(10) : 878.

[6] Greenberg SM,Vernooij MW,Cordonnier C,et al.Cerebral microb-leeds: a guide to detection and interpretation[J].Lancet Neurol,2009,8(2) : 165-174.

[7] 勒都晓兰,吕发金,陈莉,等.ESWAN序列对脑梗死脑内微出血的诊断价值[J].第三军医大学学报,2012,34(19):1998-2001.

[8] Orken DN,Kenangil G,Uysal E,et al.Lack of association between cerebral microbleeds and low serum cholesterol in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Clin Neurol Neurosurg,2010,112(8) :668-671.

[9] 张竞文,唐兴,伍建林,等.磁敏感加权成像与 CT 评价创伤性脑损伤[J].中国医学影像技术,2011,27(2) : 256-260.

[10] Barnes SR,Haacke EM,Ayaz M,et al.Semiautomated detection of cerebral microbleeds in magnetic resonance images[J].Magn Reson Imaging,2011,29(6) : 844-852.

[11] Nishikawa T,Ueba T,Kajiwara M,et al.Cerebral microbleeds predict first-ever symptomatic cerebrovascular events[J].Clin Neurol Neurosurg,2009,111(10):825-828.

[12] Colbert CA,Holshouser BA,Aaen GS,et al.Value of cerebral microhemorrhages detected with susceptibility -weighted MRimaging for prediction of long -term outcome in children with nonaccidental trauma[J].Radiology,2010,256(3):898-905.

[13] Sun J,Soo YO,Lam WW,et al.Different distribution patterns of cerebral microbleeds in acute ischemic stroke patients with andwithout hypertension[J].Eur Neurol,2009,62(5):298-303.

[14] Gregoire SM,Brown MM,Kallis C,et al.MRI detection of new microbleeds in patients with ischemic stroke: fi ve -year cohortfollowup study[J].Stroke,2010,41(6):184-186.

Advances in Neuroimaging in the Diagnosis and Evaluation Criteria of Cerebral Microbleeds

LIN Ping1, GAO Feng2, ZANG Fu-cai1, TANG Wei1, WANG Yi1
(1 Department of Neurology, the Affliated Xinhua Hospital of Dalian University, Dalian 116027, China; 2 Dalian Medical University, Dalian 116044, China)

To clear neuroimaging manifestations of cerebral microbleeds and helping clinical diagnosis, this paper progress in neuroimaging lesions on brain hemorrhage by micro-reviewed, presented to the diagnostic criteria of brain microbleeds clinical imaging, and its brain micro-diagnosis and treatment of bleeding to help, and then summarize the performance of different treatment strategies are proposed to make the right decisions for the clinical symptoms are not typical of such diseases to provide evidence.

CMB; Ultrasound; MRI; Diagnosis and treatment

10.15912/j.cnki.gocm.2015.03.034

R445；R743.34

A

1671-8194（2015）03-0055-02

*通讯作者:E-mail:oyhflovelp@163.com