剖宫产取头困难的临床体会

刘志炜

（辽宁省阜蒙县妇幼保健院，辽宁 阜蒙 123199）

剖宫产取头困难的临床体会

刘志炜

（辽宁省阜蒙县妇幼保健院，辽宁 阜蒙 123199）

剖宫产；取头困难；新生儿，原因

近年，由于种种原因，剖宫产率日益上升，但围生儿病死率并不因剖宫产率的上升而下降，而一直稳定在1.3%左右［1］。虽然剖宫产为解决难产、处理产科急症的有效手段，但在某些情况下，由于取头困难而发生新生儿窒息的情况也屡有发生。新生儿窒息原因可能有以下几点：首先子宫切开后外界空气及术者娩胎儿对胎儿的刺激可引起胎儿呼吸，时间越长，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生儿窒息；其次反复取胎儿，操作时间延长可压迫母体腹主动脉、下腔静脉，减少子宫胎盘血液灌注，导致新生儿窒息［2］。笔者就我院2年来因剖宫产取头困难病例进行临床分析，探讨取头困难原因及相应的处理方法，以提高手术质量，提高术后母儿身心健康。

1　资料与方法

1.1一般资料：2011年1月至2013年12月剖宫产1249例。头位剖宫产1200例，取头困难100例（手取胎头时间超过15 s），占8.3%。其中初次剖宫产79例，再次剖宫产21例，有妇科手术史3例。产妇年龄21～41岁，平均28岁。孕周平均39周，最小37周，最大42周。其中择期剖宫产89例，急诊剖宫产11例。

1.2手术方法与麻醉：采用改良新式剖宫产，硬膜外麻醉。

1.3术时正确取头的方法：破膜后，充分洗净羊水，术者用手伸入宫腔探查先露的方位及高低，将手插至胎头前下方，按分娩机转从子宫切口提出胎头，同时术者左手向上牵拉子宫切口上缘，以利胎头娩出。当胎头已达切口时，助手在子宫底加压，协助娩出胎头［3］。

2　结 果

100例中子宫壁撕裂、阔韧带血肿18例，因取头困难发生子宫切口延长4例，术后切口甲级愈合。新生儿窒息16例，重度窒息4例（转儿科治疗，预后均好）。取头困难100例中，胎头高浮72例，占72%；胎头深嵌6例，占6%；麻醉效果不好肌肉紧张9例，占9%；产妇肥胖5例，占5%，术者经验不足3例，占3%；切口过小3例，占3%；腹直肌前鞘坚韧2例，占2%。

3　分析与处理

3.1胎头高浮：这是剖宫产取头困难的最常见原因，而尚未进入产程的择期剖宫产，及巨大儿等又是造成胎头高浮的原因。这类产妇胎头未衔接，胎头跨耻征阳性，且子宫下段形成欠佳。处理时。在不影响麻醉平面的情况下将床头摇高，有利于儿头下降［4］，子宫最佳切口位置是位于胎儿耳朵位置，有利于托出胎头，且此切口远离膀胱，不必打开膀胱反折腹膜及下推膀胱，减少手术步骤，缩短胎头娩出时间［5］；应待吸净羊水，胎头缓慢下移后，先由助手按压宫底，使胎头进一步下降达切口处，然后术者手入宫腔，托住胎头最低点，助手加压，术者右手缓慢上提，取出胎头。必须注意的是，遇此类情况，助手与术者配合不好，按压宫底过早，因胎头缺少支撑点，致使胎头活动度大，有时造成胎儿头俯屈，甚至横位，需行臀牵引取出胎儿。此突发意外，使取胎难度再度加大。胎头高浮取头困难时，也可以用双叶产钳娩出，或术者用一手固定胎头一侧，令一侧置一叶产钳娩出。

3.2胎头深嵌：本院是县级妇幼保健院，面向广大农村孕产妇，因文化水平低，保健意识淡薄，相当一部分产妇不能按要求进行系统产前检查，往往是产程中出现异常才送来我院，因试产时间长，宫口已开大，胎头位置比较低，深入骨盆腔，造成手取胎头困难。遇胎头深嵌者时，切口可稍低些，但也不能过低，因接近宫颈会影响切口愈合。一般对于已经临产，宫颈口开大者，要避免钝性分离，尽量剪开，避免子宫下段薄弱，撕开时导致裂伤［6］。对胎头深定（指胎头已下降到棘下+2水平）者，子宫切口适当采用向上的弧形，切开子宫后将儿肩或下颏向上推，以防儿肩或下颏从切口处过早脱出，于宫缩间歇期一手与助手一起合力上推胎肩，另一手伸入阴道内与上推胎头的助产士的手交接胎头［7］。因此法易引起产褥感染，故术前要严格消毒外阴、大腿内侧及肛周。术中要做到“三慢一快”（娩头慢、娩肩慢、剥离胎盘慢、清理新生儿呼吸道快）可有效减少术中并发症的发生［8］。

3.3麻醉效果差导致肌紧张，继而取头困难，也是产科临床工作中经常碰到的问题。此种情况发生时，肌肉松弛不好，腹直肌紧张加上患者有疼痛感，手术野相对变小，造成取头困难。此时可附加局麻，或可静脉用氯胺酮30～50 mg，起效后再娩出胎儿，腰硬联合阻滞代替连续硬膜外麻醉也能有效降低麻醉效果欠佳的发生。

3.4产妇肥胖也很容易发生取头困难。因肥胖产妇腹部脂肪较厚，术野相对性变小，加之肥胖产妇麻醉效果也容易不好，导致胎头很难取出。遇此类产妇，术前应充分做好多方面评估，让经验丰富的麻醉师指导并参与麻醉，术者可增加人数，以协助拉钩暴露术野。术中可延长腹壁切口0.5～1.0 cm，充分暴露腹部切口，以免胎头娩出时发生梗阻，同时子宫切口亦要足够大，防止切口向两侧延伸损伤子宫血管。

3.5术者经验不足：术者经验不足也可导致剖宫产取头困难，当发生此种情况时，术者不能短时间内取出胎头，术者与助手立即交换位置，尽快取出胎儿，因为反复托头、滑脱易使胎儿吸入羊水或胎便，发生吸入性肺炎，安排手术时，有经验的医师同年轻医师搭配，以便能应对术中突发情况。

3.6切口过小也容易发生取头困难，故术前应做好充分的产科检查，参考胎儿体质量（g）=宫高（cm）×腹围（cm）+200［9］，正确估计胎儿的大小，以便选择合适的切口，避免发生取胎困难。

3.7腹直肌前鞘坚韧在临床上也偶有发生。遇到时，剪开坚韧的前鞘，以扩大切口，取出抬头。

［1］ 冯伟.子宫下段剖宫产术取头困难原因分析［J］.山西医药杂志，2011，40（10）：1013.

［2］ 蔡翼飞.足月新生儿窒息产生的原因分析［J］.实用临床医药杂志，2009，13（7）：98-99.

［3］ 傅才英.妇产科手术学［M］.北京：人民军医出版社，2009：363.

［4］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：987.

［5］ 黎晓玲.新式剖宫产术中胎头高浮娩头方法150例分析［J］.医学信息，2010，29（5）：1045-1046.

［6］ 王泽华，李力.妇产科疑难问题解析［M］.南京：江苏科学技术出版社，2011：117.

［7］ 刘雪花，秦国娟，李爱红.剖宫产术中胎头深嵌153例病例分析［J］.辽宁医学院学报，2011，32（5）：430.

［8］ 柯国女.第二产程剖宫产96例临床分析［J］.临床研究，2009，6（16）：58-59.

［9］ 谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2008：153.

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1671-8194（2015）10-0098-02