老年人肱骨近端骨折治疗方式探讨*

张宏伟，张晓刚，毛兰芳，赵文勇

(1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医学院附属医院，甘肃 兰州 730000)

·学术探讨·

老年人肱骨近端骨折治疗方式探讨*

张宏伟1，张晓刚2，毛兰芳1，赵文勇1

(1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医学院附属医院，甘肃 兰州 730000)

老年人肱骨近端骨折发病率逐渐增高，加之老年人伴有不同程度的骨质疏松，治疗颇为棘手。因此，对于老年人肱骨近端骨折合理治疗方案的选择值得深思。通过文献回顾和临床思维分析，认为采用保守疗法治疗该病疗效可靠，是治疗老年人肱骨近端骨折的首选疗法。

肱骨近端骨折；老年人；治疗；经验

肱骨近端骨折是临床常见病和多发病，是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，多见于老年人。文献显示：肱骨近段骨折约占全身骨折的3%[1]，国外报道占4%～5%，在肩胛带骨折中约占80%[2]。随着人口老龄化，肱骨近端骨折预计未来20 a内将增加3倍。2012年据Roux等[2]报道：无移位或轻微移位骨折比例由1970年Neer统计的85%下降到42%，也就是说无移位或轻微移位骨折在过去40 a间比例下降了近50%。

1 发病率增高原因分析

老年人随着年龄增大，身体机能减退，基础病发病率增高，平衡能力差，自然跌伤率高。尤其女性在绝经后雌激素水平低，骨质疏松严重，免疫力低下，骨骼韧性差，跌伤后骨折率高。老人肱骨近段骨折发病率的增高和骨折移位的增加，对临床医师的工作又提出了新的要求和挑战，为肱骨近端骨折治疗方案的选择及疗效带来了考验。目前主要采用保守疗法和手术治疗，保守治疗适用于未移位肱骨近端骨折和 Nerr于1970年提出的肱骨近端骨折的4部分分类法[3](按照移位骨块的数量，移位>1 cm或成角>45°)中的1，2部分骨折(即Nerr I、II 型骨折)；手术治疗适用于移位严重、粉碎性骨折和Nerr提出的3，4部分骨折(即Nerr III、IV 型骨折)。

2 治疗思路分析

2.1 保守治疗现状

按照Neer骨折分型，大多数临床医师主张保守治疗，手法牵引复位、超肩关节小夹板外固定、手法复位后外展架固定等方法均可。保守疗法优势在于感染率低、术后并发症少，能够达到与手术相似的效果，经济、简单、患者更易于接受，并且骨折局部的软组织连接得到了有效的保护，对骨折断端及肱骨头血供的损伤程度减少，手术切开瘢痕修复后不出现粘连的弊端。既往所用超肩关节小夹板对肱骨近段骨折的固定临床疗效差，主要弊端是夹板固定于肩关节周围易滑落、松动，固定不牢靠。为此，黄柏辉等[4]对小夹板固定做出了改进，将肱骨近段骨折手法复位后行小夹板固定包扎，最后置于可调节上肢外展架(尽可能避免了夹板松动、滑落的不足)之上，外展角度可以调整，用此方法治疗67例肱骨近端骨折老年患者，治疗后肩关节功能按Neer评分标准[5]，优良率为89.6%。王兴中等[6]自制竹夹板，手法复位后竹夹板固定治疗老年人肱骨近段骨折35例，对照组用石膏固定33例，结果二者固定后骨折的愈合时间对比，差别无统计学意义(P>0.05)；但竹夹板固定后患者能够早期进行肩关节功能锻炼，减少了肩周炎发病率；此外，竹夹板固定组的Neer评分高于石膏固定组。以上资料表明：普通超肩关节小夹板运用于复位成功后的骨折端，虽易松动滑落，发生再次移位，但仍优于可塑型更强的石膏(影响早期功能锻炼，不于后期康复)；而以夹板固定后，再将患肢置于上肢外展架之上则避免了以上不足。

2.2 保守治疗与手术治疗的倾向

孙晓等[7]采用富阳张氏手法复位配合杉树皮板固定治疗老年人肱骨近段骨折30例，对照组手术切开复位内固定治疗30例，随访显示：优良率和内固定组相当。李长印[8]将60例肱骨近段骨折患者分保守组30例、手术组30例，利用Constant评分系统评分，结果显示：保守组优良率大于手术组。以上材料显示：保守疗法治疗肱骨近端骨折疗效肯定，优于手术治疗疗效，避免了手术治疗的并发症。因此，笔者认为保守疗法仍然是肱骨近端骨折治疗的首选疗法。尽管目前还缺乏循证医学提供证据支持，但对老年人肱骨近段骨折进行统一、有效的保守治疗，是治疗的趋势。

2.3 手术治疗现状及不足

手术治疗包括张力带内固定、拉力螺钉内固定、经皮克氏针内固定、锁定钢板内固定、关节置换术等。尽管上述疗法已被临床医师广泛运用，并收到一定的疗效；但影响手术治疗的问题在于老年人严重的骨骼骨质疏松，内固定器难以固定，螺钉植入容易发生骨骼劈裂、螺钉松动等不足，导致术后早期功能锻炼缺失，后期发生肩周炎可能性极大。Brunner等[9]利用克氏针对58例老年人肱骨近端骨折患者经皮复位固定术治疗，术后Constant评分为79分，但均需要2次手术摘除内固定，给患者带来二次痛苦。汪计等[10]采用切开复位锁定钢板固定术治疗肱骨近段骨折老年患者35例(并伴有骨质疏松)，术后随访，Neer评分为85分，但存在大多数患者术后肩关节功能恢复差，甚至部分患者出现肩周持续性疼痛、三角肌萎缩等现象。究其原因，主要是严重的骨质疏松影响了肩关节早期的功能锻炼，为术后功能恢复带来了障碍。李瑞琦等[11]对25例肱骨近段骨折老年患者行全肩关节置换术，术后随访，Constant评分为53分，术后半年复查影像学提示：肱骨头劈裂骨折占8%，出现假体松动。对于老年人肱骨近端骨折手术治疗虽然有一定的疗效，但置换后可出现假体周围再发骨折、假体松动、肱骨近端周围血管和神经损伤、异位骨化等现象。郭锐[12]将40例肱骨近端骨折患者分组治疗，保守治疗组20例，手术治疗组20例，术后两组患者按Constant评分系统评分，保守治疗组对日常生活情况的评分优于手术组。以上材料提示：手术治疗并发症多，老年人肱骨近端骨折(包括适合手术适应症的移位严重、粉碎性肱骨近端骨折和Nerr III、IV 型肱骨近端骨折)应首先考虑保守治疗。

3 小 结

因老年人社会活动率低，并且对自身肩关节功能恢复的要求相对不高，再从家庭经济状况考虑，大多数老年患者更倾向于保守治疗。面对社会老龄化进程，面对老年人肱骨近段骨折的高发病率、骨折的高移位率，形成一个统一的、疗效肯定而又经济的保守治疗模式是有必要的；通过对骨折的类型、骨质的状况、患者自身的要求及损伤的程度等多种因素综合考虑，优化并达成统一的保守治疗方案是所有学者急需解决的问题。

[1]丁国庆，李晓林.老年肱骨近端骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志，2011，32(6)：372-374.

[2]Roux A，Decroocq L，El Batti S，et a1.Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma cemer[J].Orthop Trautmtol Surg Res，2012，98(6)：715-719.

[3]Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures: part I. Classification and evaluation 1970[J].Clin Orthop Relat Res，2006，442：77-82.

[4]黄柏辉.可调节上肢外展架保守治疗肱骨近端骨折[C]//广州市中医药学会.广州2011年中医药学术年会论文集.广州，2011.

[5]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures：part I.Classification and evaluation[J].Clin Orthop Relat Res，2006，42(4)：77-82.

[6]王兴中，何维英.手法整复竹夹板外固定治疗肱骨近端骨折[J].中医正骨，2011，23(3)：173-175.

[7]孙晓，张玉柱，王国平，等.手法复位杉树皮夹板固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效观察[J].中医正骨，2012，24(7)：493-495.

[8]李长印.肱骨骨折保守与手术治疗选择探讨[J].中国医药指南，2009，7(3)：78-80.

[9]Brunner A，Weller K，Thormann S，et al.Closed reduction and minimally invasive percutaneous fixation of proximal humerus fractures using the humerus block[J].J Orthop Trauma，2010，24(7)：407-412.

[10]汪计，王辉民，金永建.中西医结合治疗老年肱骨近段骨折35例[J].中国中医急症杂志，2013，22(9)：1600-1602.

[11]李瑞琦，刘进炼，刘新晖，等.人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折[J].中国骨伤，2006，19(7)：424-425.

[12]郭锐.肢骨骨折保守治疗与手术治疗的效果对比[J].中国实用医药，2012，20(7)：115-116.

(编辑 马 虹)

1001-6910(2015)01-0006-03

R683

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.03

张晓刚，主任医师，硕、博士生导师，ZXG0525@163.com

甘肃省自然科学项目(2009GS03239)

2014-09-22；

2014-10-24