“久病入络”实质探讨

杨 铭，马义斌

(张家川回族自治县中医院内科，甘肃 张家川 741500)

·学术探讨·

“久病入络”实质探讨

杨 铭，马义斌

(张家川回族自治县中医院内科，甘肃 张家川 741500)

在对现有“络病”认识的基础上，着重以理论探讨的形式，从“络”的本质、“久病”的概念、“久病入络”的发生机制及“久病入络”的特点等层面探讨了“久病入络”的实质问题，从而达到以“络病”理论指导临床的目的。通过研究得到以下主要结论：“络”的本质按不同的分类方法具有不同的表现形式；“久病”的概念在于明确一大类疾病的性质，没有具体时间点的限制；“久病入络”的发生机制在于“正气”的强弱；“久病入络”具有微观学、特异性症状、结构与功能异常、难治性、缠绵性、复发性、多积、多瘀、多滞等特点。

久病入络；本质；概念；机制；特点；指导意义

清代叶天士首创“久病入络”之说，并提出相应的通络法，对中医学的贡献及影响巨大，是中医络病辨证体系的进一步完善与补充，使得诸多医家对人体这一复杂结构有了更深入的认识。后世医家深受络病理论的影响，并将络病理论加以发挥拓展，使得很多疑难杂症、慢性病有了重大突破，进一步探讨“久病入络”学说具有重要临床价值。

1 “络”的本质

络包括“经络”与“脉络”两部分，经络是对经脉支横旁出分支部分的统称；脉络系指血脉的分支部分，脉络在《灵枢》亦称为血络。在《黄帝内经》中记载和后世医家发明的主要络脉有：浮络、孙络、十五别络、五脏六腑之络、阳络阴络、系络、缠络等[1]。络主血，说明络与血和血管有关，络中含有气血、津液、精血、营卫之气。血脉与络脉一大一小，没有本质区别，言血脉必言络脉。络病反映了疾病的共同病理基础，故络脉病变可见于现代医学的各系统病变，涉及循环、免疫、代谢及内分泌等[2]一系列功能的异常。五脏六腑都有络，在《临证指南医案》中有“肺络”“肝络”“脾络”“肾络”“胃络”“心包络”“少阳之络”等记载。现代医学中肺细支气管、毛细胆管、肾小管、脑室脉络丛、冠状动脉等同样也承载着气血津液运输的功能，故也应该属于络的范畴。郑荣辉[3]称络的本身具有信息传导功能，但又不能单一从微循环角度去考虑中医学“络”的实质，有必要从整体，从神经递质的传递、受体的平衡、细胞因子表达、激素代谢程序、活性物质转换链去思考。关于“无形之络”是否存在的争议较大，也就是对“气络”的争议。现代研究[4]证实：“气络”不仅是个“功能”概念，还实实在在具有物质性，不能因为暂时没有发现络的物质结构，就完全否认它的存在。叶天士对于“络”的概念一是指实实在在的络脉，二是指脏腑深处的络脉，深而不见，是普通药物所不能及之处，具有抽象意义，也应该包括“气络”在内。

综上所述，对于“络”的本质问题争议一直较大，归纳起来有“血络论”“经络论”“气络论”等几种。由于人体是个复杂系统，所以“络”的特征也多种多样，上述3种说法都有临床实用价值；但多数医家对于络的结构、布散规律、解剖特征、功能的认识基本相同。“络”的分法很多，可以按脏腑、功能、大小、表里、寒热、阴阳分，只要具有临床价值均可采纳。

2 “久病”的概念

叶天士在《临证指南医案》中提及：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血……”可以看出叶天士是将初病与久病做对照来论述，指出初病并非只伤及经脉、久病只伤及络脉，而是反映邪气渐渐深入人体的过程，由点到线，由线到面，由平面到立体空间发病的过程，“络脉”为错综复杂的网状结构，立体分布。“久病”并非是发病较久的一类疾病，“久病”是与外感、新病相对而言。“初病”与“久病”并没有严格的时间限制，将“久病”强加一个时间概念进去是不科学的。“久病”也可以理解为久治不愈的一类疾病，使用常用辨证方法难以摸清来龙去脉，具有沿着人体经络系统进行传变的特点，属于一大类慢性病、难治病、疑难症，使用“久病”命名是为了说明这类疾病病机上的特点，并非时间上的限定。另外，“久病”病变不只在“络脉”，它经历了由经到络的传变历程，所以，“久病”存在在经同时又在络、入经又入络的复杂情况，是一个发展的动态过程。

3 “久病入络”的发生机制

有关络病的成因，叶天士在《临证指南医案》中指出：“凡寒、暑、劳形，嗔怒动肝、情郁结等皆能致气血阻滞而伤人经络。”久病入络的常见病因可以归纳有：外感六淫、饮食劳倦、七情所伤、遗传因素、痰瘀阻络、久病久痛等。有关久病入络的发病机制，正所谓“正气存内，邪不可干”，机体正气亏虚是发生络脉病的先决条件，也与络脉自身的特点有关。①络脉联系内外，沟通表里，与血脉、经脉相连，通行营卫，运行气血，在病理情况下易成为邪气入侵人体的通道。②络脉细小，血流缓慢，邪气入络，或络脉气虚，易于多滞多瘀。③络为气血津液运行的通路，亦邪气停留深聚的场所，往往气滞、痰浊、瘀血、湿热对人体造成影响是以络脉为基础的。“久病入络”之病位在络脉，却是全身脏腑功能失调的表现。脏腑本身有络脉，也以调达通畅为主。若脏腑络脉异常或脏腑气机异常，也可表现出络脉的病变。总之，络脉病的形成有久病入络、外邪直接入络、经脉病变传络、脏腑病变传络、络病传入它络、内生邪气入络等几种。

4 “久病入络”的特点

4.1 微观学的特点

久病入络具有微观学的特点。络脉在循行上沿经布散，纵横交错，从大到小，呈树状、网状，广泛分布于脏腑组织之间，形成一个满布全身、沟通内外的网络系统。毛秉豫[5]认为：络脉具有运行气血、输精排浊的作用，是气血循行通道与小/微动脉—毛细动脉—小/微静脉之微循环结构相似；并认为红细胞变形异常与“久病入络为瘀”的发生发展有内在联系，红细胞功能降低导致“久病入络血瘀证”的产生，微循环障碍和血流动力学异常是久病入络的重要病理基础。

4.2 特异性症状的特点

久病入络有其特异性症状，主要表现为疼痛、麻木、痞闷、包块、宿痰、结聚、疟母、出血、寒热、发黄、肌肤甲错、面目黑暗、青筋暴露、皮间血缕赤痕、血枯经闭、脉涩舌质紫暗或有瘀点等。郭子光[6]认为久病入络应具备以下3个特点：①痛久顽固不愈，有固定疼痛部位或包块；②较为固定的发作性症状；③一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显。

4.3 局部发病及全身发病的特点

久病入络具有局部发病及全身发病的特点，如跌扑损伤，或金刃伤及络脉，瘀血不去导致局部发病；血得寒则凝，寒邪伤及血络，久之发生冻疮，甚至坏死。如果络脉病是从脏腑，或者经脉逐级传变而来，多具有全身发病的特点，实际上是脏腑、经脉、血脉、络脉同病。络脉局部发病，病情多轻，治疗较易；全身发病，病情多重，治疗较难。

4.4 功能丧失及本身结构异常的特点

络脉具有成网状、逐层细分、无限深入的结构特点，呈线形、管状，互相交织成片，整齐排列而不紊乱，是营卫之气交换的场所、气血津液运输的管道，在微观环境下发生气血津液代谢，从而实现了对人体的阴阳调控，及五脏六腑的营养功能。所以，络脉病主要反映在结构异常及功能丧失两方面。结构异常表现有排列紊乱、血流缓慢、管腔狭窄，甚至闭塞不通等；功能丧失表现有不能实现营卫交换，不能发挥卫外功能，不能很好输送气血津液，不能发挥对机体五脏六腑的营养及代谢功能。络脉病也可导致人体瘀血、痰浊、水气、湿毒的产生，形成阴阳相互格拒、不相交通的状态。

4.5 难治性、缠绵性、复发性的特点

久病入络的发生往往以正虚之人及老年人多见，在人体发病大多经历了一个漫长的过程，或潜藏于机体不易察觉，正气渐伤；加之络脉细小，非常药所能及；如若治疗不当，造成更加难治且缠绵难愈。另外，络脉气血偏少，血流缓慢，为邪气侵入人体的通道，也为邪气留着的场所，邪气易入难出。同时，一部分络脉居于表浅，易受邪侵，邪气性质混杂，并非瘀血一种邪气；又挟有湿热、寒湿、湿毒等，这就决定了久病入络具有难治性、缠绵性、复发性的特点。

4.6 多积、多瘀、多滞的特点

“久病入络”更具有多积、多瘀、多滞的特点。以胃络为例：胃属阳明，为多气多血之府，然胃络则不同。胃络从胃经大络而分出，必纤细微小，无处不到。胃络从经脉分出，必然气血逐渐减少，血流之速渐缓；加之外邪侵袭或饮食不慎则易于凝滞，久则脉络不通遂生瘀血；瘀血不化便成为积滞，阻塞脉道，甚至成为小的积瘤。

5 “久病入络”的临床指导意义

5.1 揭示疾病深入的过程

“久病入络”提示了疾病由浅入深，或从局部导致全身、内在、微观的结构和功能网络的调控紊乱，并不存在久病、新病之分。久病未必一定入络，久病入络是一般规律，并不是必然规律，这与病种、病性有关。如失眠、虚劳等常以五脏虚损为主，很少涉及血络。若从络病角度入手治疗，则疗效甚微。新病亦可入络，这与邪气强弱及正气盛衰有很大关系。如叶天士提到的温热之邪或疫疠之邪，不经过气分阶段而直入营分，热入心包之络则高热神昏，热伤血络则动血出血。又如产后之人，气血不足，脉络空虚，感受风、寒、湿之邪，常迅速伤及血络，出现产后身痛证，治疗常以黄芪桂枝五物汤获效。

5.2 明确一大类疾病的性质

这类疾病病初在气在经，或在脏腑；但迁延日久会涉及血脉、血液，进一步则到络脉、孙络，存在络脉瘀阻或络脉亏虚的病理变化，如慢性胃炎、糖尿病、高血压、冠心病、慢性肾炎、类风湿等疾病。笔者应在运用传统辨证论治方法治疗时，有必要结合络病理论对这类疾病进行重新归类，或结合不同阶段特征进行治疗。

5.3 完善辨证方法

络脉同脏腑一样也是一大系统，也存在气、血、阴、阳，表、里、寒、热的变化。络病理论的提出是中医学辨证论治的进一步完善，同卫气营血辨证、三焦辨证、膜原论一样，具有中医学发展史上的里程碑意义，更加全面地体现了中医学的“整体观念”“阴阳平衡”和“脏腑相联”的理论特征。络病理论实现了对人体“微物质”的进一步解读，实现了宏观与微观的相结合。

5.4 提供治疗某些疾病的新思路

临床某些疾病常具有复杂性，邪气胶着难分，虚实夹杂，使用传统辨证论治方法常使人心中茫然，对疾病的性质迷惑不解，处方用药难之又难。这种疾病以老年人多见，气血大衰，病程日久，经过中西医不对证治疗，成为“坏病”，用药无从下手，这时如果将传统辨证与络病理论相结合，可收到事半功倍的效果。此外，临床还有一类疾病，即症状不明显或用药后病情没有明显变化，此时也可以使用“久病入络”理论及相关的通络药物进行辨治。

6 小 结

综上所述，“久病入络”学说继承了《黄帝内经》《金匮要略》和汉唐时期诸多医家的重要络病理论，发展经过了漫长的历史时期，是诸多医家的经验总结，具有重要的临床指导意义。“久病”概念的提出是对此种疾病发展趋向的判断，目的在于明确此种疾病的性质，没有具体时间长短的限制。“久病入络”的发生机制在于络脉正气的强弱，可谓“正气存内，邪不可干”。“久病入络”具有微观环境下发病的特点，可在局部，也可由局部布散至全身，具有特异性症状如疼痛、麻木等，结构与功能均可发生异常。由于病位在络脉中，决定了其多积、多瘀、多滞的特点“久病入络”理论拓展了临床治疗疾病的思路，值得做进一步的深入研究。

[1]王朝阳，衣华强，睢明河，等.络系统与络病理论初探[J].针刺研究，2004，29(2)：158.

[2]雷燕.络病理论探微[J].北京中医药大学学报，1998，21(2)：21.

[3]郑荣辉.久病入络的再认识[J].浙江中医学院学报，2003，27(4)：27.

[4]曾志勇，马维骐，许勇，等.中医络病研究现状的思考[J].成都中医药大学学报，2005，28(2)：1-2.

[5]毛秉豫.红细胞变形性与久病人络为瘀关系探要[J].中医药学刊，2002，20(5)：688.

[6]黄学宽.郭子光教授运用“久病入络”学说临证经验[J].中医教育，2000，19(1)：59-60.

(编辑 马 虹)

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1001-6910(2015)01-0008-03

R22

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.04

杨铭(1974-)，男(汉族)，甘肃张家川人，中医内科副主任医师，从事中医内科临床工作16年余，运用中医中药治疗常见病、多发病有较丰富地临床经验，先后在国家级及省级刊物上发表学术论文10余篇。

2014-07-22；

2014-09-03