微创潜行侧方内括约肌松解术治疗慢性肛裂42例报告

吕伟光 孙勤丰 朱忠良

(浙江省海盐县人民医院普外科二，海盐 314300)



·临床研究·

微创潜行侧方内括约肌松解术治疗慢性肛裂42例报告

吕伟光*孙勤丰 朱忠良

(浙江省海盐县人民医院普外科二，海盐 314300)

目的 探讨微创潜行侧方内括约肌松解术治疗慢性肛裂的安全性和可行性。 方法 2012年5月～2014年5月，行微创潜行侧方内括约肌松解术治疗慢性肛裂42例，用自制细钢丝从肛缘外1 cm处刺入括约肌间沟，由齿状线上穿出，然后经皮下由肛门外缘穿入口穿出，提起钢丝两头，穿过针筒管，助手固定针筒管，牵拉钢丝游离端，瞬间离断内括约肌组织。结果 手术均顺利完成，未见并发症。以患者症状消失、裂口愈合为痊愈标准，痊愈时间7～14 d，平均9 d。随访3～6个月，平均4个月，未见复发。 结论 微创潜行侧方内括约肌松解术治疗慢性肛裂安全、可行，具有操作简单、疗效可靠、治愈时间短、术后并发症少等优点。

微创； 慢性肛裂； 内括约肌松解术

肛裂是齿线以下肛管皮肤破裂后形成的缺血性溃疡，其方向与肛管纵轴平行，可以从皮肤黏膜交界处延伸至齿状线，长0.5～1.0 cm，呈棱形或椭圆形，常可引起肛管处剧烈疼痛和排便出血，并且愈合困难[1]。急性肛裂一般于1～2周内愈合，大多可采用保守治疗。而慢性肛裂复发或不愈合，一般可达6～8周未愈，由于目前文献对于慢性肛裂尚无统一的定义，我们根据其病程(6～8周)以及形态学特征(肥大肛乳头，前哨痔等)来进行定义。因慢性肛裂反复发作，病程较长，常不能通过润便和坐浴等方式改善，需要进行手术治疗[2]。近年来，微创外科发展迅速[3]，微创手术在肛裂的治疗中取得了一些进展，例如小针刀内括约肌切断术[4]，泪管刀微创侧方松解内括约肌术[5]等。2012年5月～2014年5月，我们对42例慢性肛裂采用微创潜行侧方内括约肌电灼离断术治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男17例，女25例。年龄18～63岁，中位数24岁。均有反复排便疼痛伴便血史，病程2个月～10年，中位数2年。肛裂部位：后正中位36例，前正中位3例，前后正中位3例。Ⅱ期肛裂6例，Ⅲ期肛裂36例。肛裂合并前哨痔34例，肛乳头肥大21例，皮下瘘2例。术前血尿粪三大常规检查、凝血、免疫、生化、心电图、B超、胸片检查，排除严重心、肺、脑血管疾病。

病例选择标准：符合慢性肛裂的诊断[6]，并排除合并严重的全身性疾病及肛瘘、肛周脓肿、混合痔等其他肛肠疾病。

1.2 治疗方法

手术前夜口服复方聚乙二醇电解质散(Ⅰ)(69.56 g/盒，江西恒康药业有限公司)2盒进行肠道准备，禁食，术区备皮。骶麻3例，腰麻39例。患者取折刀位，臀部垫高，宽胶带牵拉暴露肛门，碘伏常规消毒，铺无菌单。于3或9点位置，左手示指由肛缘处探入肛内触摸括约肌间沟，摸清内外括约肌位置后，用尾端带有长15 cm直径0.5 mm细软钢丝之2 ml注射器针头从肛缘外1 cm处刺入括约肌间沟，顺内括约肌外侧缘直达肌间沟由齿状线上穿出，然后持针头经穿出口返转经皮下由肛门外原穿入口穿出，提起钢丝两头，穿过针筒管，助手持针筒管将针管口抵于皮肤，血管钳夹持并轻轻牵拉钢丝游离端，以电刀电凝，瞬间离断内括约肌组织，可见离断处皮下凹陷，扩指3～4指，离断处指压止血。肛裂溃疡面予电凝烧灼或切除，合并前哨痔、肛乳头肥大、皮下瘘者一并切除。术后给予抗生素静脉滴注2～3 d预防感染，术后6 h后进半流质饮食。术后保持大便通畅，如排便困难，可口服聚乙二醇4000散剂通便，每天便后1∶5000高锰酸钾坐浴，并予复方角菜酸酯乳膏局部外敷。术后3～4天出院，门诊定期随访。

2 结果

42例手术均获成功。术区未见红肿、渗血，无排便、排气失禁，无感染等并发症发生。住院期间每日观察创面愈合情况，出院后每3～4天门诊复查，以患者症状消失、裂口愈合为痊愈标准，本组愈合时间7～14 d，中位数9 d。术后随访3～6个月，平均4个月，未见复发，无肛门变形、肛门狭窄、排气排便失禁等。

3 讨论

肛裂绝大多数发生于肛管后正中线上，也可出现在前正中线上，侧方出现肛裂者极少。肛裂的病因和发病机制尚未完全明确，一般认为大便时肛管损伤是一个重要的诱因，可由便秘或腹泻引起[7]。近年来，随着研究的深入，人们认识到，肛裂的发生除了与传统的外括约肌解剖结构有关外，还与括约肌的张力和血流量有关。高括约肌张力诱发肛管供血不良是原发性慢性肛裂发病的重要病因[8]。

肛裂的本质是缺血性溃疡，目前这一概念已被广泛接受。而内括约肌痉挛是导致肛管局部血供不足、溃疡难愈的主要原因，解除内括约肌的持续性痉挛是治疗肛裂的关键。慢性肛裂由于病程长及反复发作，除溃疡较深外，多伴有肛乳头肥大及哨兵痔，还可并发潜行性瘘管，临床上保守治疗大多无效，故目前手术仍是治疗慢性肛裂疗效最好的方法。

肛裂的手术方法很多，其目的都是缓解肛门内括约肌痉挛，以改善局部血供，达到治愈肛裂的目的。目前临床上多以内括约肌切断为主，切断方式主要为侧位内括约肌切断术和后正中内括约肌切断术。其中后位内括约肌切断术因为创伤大，痛苦大，并可能因为血供不足而愈合缓慢，从而形成肛管钥匙孔样畸形，妨碍肛管闭合，术后易出现漏气漏液等现象，在临床的应用逐渐减少。目前国内多选用侧方内括约肌切断术治疗慢性肛裂。侧方内括约肌切断术分为开放式和潜行皮下闭合式。前者操作简单，但创伤大，愈合时间长，病人需多次换药，痛苦大，术后可能遗有肛管畸形或不同程度的肛门失禁等并发症[9]。内括约肌切开的长度会影响术后愈合和肛门失禁的发生率。Antropoli等[9]前瞻性比较内括约肌切开的范围，结果显示，实际的切开长度甚至比所需的长度更长，其中女性患者更是如此，故患者出现肛门失禁等后遗症的概率会更高。

而我们采用的潜行侧方内括约肌松解术，使用细钢丝针经皮下闭合操作，仅有一进针孔，无手术切口，使创口进一步缩小，减少对肛门组织的损伤，符合现代微创理念，相较常规开放性术式具有如下优势：①创伤小，患者痛苦轻，使用细钢丝针经皮下闭合操作，使伤口仅有针孔大小；②术后恢复快，贾林等[10]报道90例行肛裂切除和内括约肌后方切开术，创面愈合平均时间为23.8 d，本组采用潜行侧方内括约肌松解术，术后创面愈合时间仅为7～14 d；③治愈率较高，复发率低，且能很好地保持肛门结构及功能的完整性，有效减少传统外科手术的医源性创伤和合并症。

但由于本术式缺乏直视下操作，对手术者的要求较高，需要有一定临床经验的医生操作。结合本手术特点，我们体会术中需注意以下几点：①术前充分肠道准备，严格消毒，术中遵循无菌原则；②要熟悉解剖，切断内括约肌的长度不要超过肛裂伤口，一般0.8～1.0 cm，以不超齿状线为界；③操作轻柔仔细，扩肛动作要缓慢，用力要均匀，避免动作粗暴；④切断内括约肌后持续按压切口3～5 min，彻底止血，防止继发性出血形成血肿而造成感染。

总之，微创潜行侧方内括约肌松解术是治疗慢性肛裂的一种安全有效的手术，此手术方式操作简单，创伤小，疗效可靠，治愈时间短，术后并发症少，尤其适合在基层医院推广应用。但本组例数少，随访时间短，仍需积累更多病例和随访数据进一步证实本方法的临床疗效。

1 陈晓梅.微创内括约肌侧方离断术治疗慢性肛裂35例疗效分析.世界中西医结合杂志,2011,6(8):709.

2 Valizadeh N,Jalaly NY,Hassanzadeh M,et al.Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: randomized prospective controlled trial.Langenbecks Arch Surg,2012,397(7):1093-1098.

3 许 军,翟 博.浅谈精准微创外科时代的理性思维.中国微创外科杂志,2012,12(11):984-986.

4 许武芳,郑伟琴,姜雨昕,等.小针刀内括约肌切断术治疗肛裂疗效观察.现代中西医结合杂志，2012,21(16):1754-1755.

5 彭 文,张 洁,魏荣辉,等.泪管刀微创侧方松解内括约肌治疗陈旧性肛裂80例临床观察.湖南中医药大学学报,2010,30(2):69-70.

6 肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准(试行草案).中医杂志,2003,44(增刊):313-314.

7 Reginelli A,Mandato Y,Cavaliere C,et al.Three-dimensional anal endosonography in depicting anal-canal anatomy.Radiol Med,2012,117(5):759-771.

8 邓志灏,赵宝明.肛裂治疗方式的选择.世界华人消化杂志,2013,21(13):1197-1204.

9 Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures. Diseases of the colon & rectum, 1999, 42(8): 1011-1015.

10 贾 林，贺晓霞.内括约肌潜行切断术治疗慢性肛裂197例临床观察.中国社区医师(医学专业)，2010,12(34):57.

(修回日期：2015-03-19)

(责任编辑：王惠群)

Minimally Invasive Stealth Lateral Internal Sphincter Release for Chronic Anal Fissure: a Report of 42 Cases

LüWeiguang,SunQinfeng,ZhuZhongliang.

DepartmentofGeneralSurgery,HaiyanPeople’sHospital,Haiyan314300,China

Correspondingauthor:LüWeiguang,E-mail:lwg816@163.com

Objective To investigate the safety and feasibility of minimally invasive stealth lateral release operation in the treatment of chronic anal fissure. Methods Clinical data of 42 patients with chronic anal fissure who underwent minimally invasive stealth lateral release from May 2012 to May 2014 was analyzed retrospectively. We use the homemade fine steel wire to pierce into the sphincter ditch with a distance from the anus of 1 cm, and put the steel wire out above the dentate line. Then the wire was took out from the other edge under the skin through the needle of bobbin. After the needle was fixed by an assistant, the free end of the steel wire was pulled quickly to cut the internal sphincter tissue instantly. Results All the 42 patients were successfully treated and discharged without complications. The recovery time was in 7-14 d, with an average of 9 d. The healing standards included disappeared symptoms and totally healed wound. All the patients were followed up for 3-6 months, with an average of 4 months. No recurrence was found. Conclusion Minimally invasive stealth lateral release in the treatment of chronic anal fissure is safe and feasible, with many advantages such as simple performance, reliable curative effect, fast recovery time, and less postoperative complications.

Minimally invasive; Chronic anal fissure; Internal sphincter release

R657.1+4

A

1009-6604(2015)06-0536-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.015

2014-12-15)

* 通讯作者，E-mail：lwg816@163.com