术中发现医源性胆管损伤：附3例报告

张 斌 毛盛名 吴君正 肖 强

(暨南大学附属清远医院肝胆外科，清远 511518)



·经验交流·

术中发现医源性胆管损伤：附3例报告

张 斌*毛盛名 吴君正 肖 强

(暨南大学附属清远医院肝胆外科，清远 511518)

本文回顾性分析我院2011年1月～2013年11月术中发现3例医源性胆管损伤(bile duct injury，BDI)的临床资料。3例均术中发现并诊断，术中2例行胆管端端吻合术，1例行修补术。1例术后17个月行胆肠Roux-Y吻合术，2例术后恢复顺利。3例术后分别随访17、18、35个月，均无发热、腹痛、黄疸等症状。我们认为术中认真检查胆囊三角是降低BDI漏诊的关键。

医源性胆管损伤； 腹腔镜胆囊切除术

医源性胆管损伤(bile duct injury，BDI)是胆道手术最严重的并发症之一，虽然经过百年来外科学家的不懈努力，发生率已降低至0.2%～0.3%[1]，但是最近20余年来，随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的普遍开展，损伤发生率为0.2%～0.8%[2]，而且一旦发生，情况非常严峻。医源性BDI发现、处理越早，术后效果越好。为避免LC造成的BDI遗漏，术中及时发现，正确处理,现将我院2011年1月～2013年11月475例LC中及时发现的3例BDI的体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例l：男，44岁。因反复上腹痛1年，加重3 d入院。剑突下及右上腹压痛明显，Murphy’s征(+)。入院时B超提示胆囊大小正常，壁不厚，可见25 mm×10 mm强光团，后方伴声影，改变体位可移动。CT示胆囊稍大，胆囊颈可见不规则高密度结节灶，大小1.4 cm×1.1 cm，胆总管未见明显扩张，考虑胆囊结石，胆囊炎。

病例2：男，78岁。因反复上腹痛半年，再次发作20余天入院。右上腹局部压痛，入院后CT示胆囊囊壁增厚，囊腔可见直径约1.2 cm圆形致密影，考虑胆囊结石合并慢性胆囊炎。B超示胆囊壁厚约4 mm，可见约15 mm×9 mm强光团，后方伴声影，改变体位未见明显移动，胆总管上段内径约7 mm。

病例3：男，37岁。因反复右上腹痛3个月入院。右上腹轻压痛，Murphy’s征(+)。入院后CT示胆囊充盈欠佳，内可见斑点状高密度影，壁增厚，密度较高，肝内外胆管未见扩张，考虑胆囊结石，胆囊炎。B超示胆囊壁厚约6 mm，可见约22 mm×9 mm强光团，后方伴声影，胆囊腔充盈欠佳。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，仰卧位(取头高足低30°体位)。常规建立气腹，腹内压维持在12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用三孔法：观察孔位于肚脐下缘，置入30°腹腔镜，主操作孔位于剑突下，右锁骨中线与右肋缘交点为辅助操作孔。

2 结果

病例1：术中胆囊三角解剖清楚。术中明确“胆总管、肝总管及胆囊管”三者关系后，剪刀离断“胆囊管”，在切除胆囊过程中，发现有一管道进入肝脏，遂逆行切除胆囊，不离断所见管道结构，充分游离后发现右肝管与肝总管并行约2 cm，胆囊管与右肝管汇合后再汇入胆总管，遂中转开腹，5-0 Prolene行胆管对端吻合。手术时间210 min，术中出血量50 ml，术后住院12 d出院。引流管于胆总管内行支撑引流6个月后行支撑管造影，胆总管、肝总管及左右肝管显影可见造影剂进入小肠，吻合口通畅，遂拔除支撑管，患者恢复顺利。术后随访18个月，未诉畏寒、发热，肝功能及黄疸未见异常，B超未见肝内胆管明显扩张。

病例2：术中发现胆囊三角致密，胆囊与网膜稍有粘连。切除胆囊后，无菌干洁纱布印压创面时发现纱布上有点状黄染，检查后发现右肝管管壁1个针眼大小穿孔，无明显缺损，边缘整齐，遂腹腔镜下5-0 Prolene线行胆管缝合修补，放置文氏孔引流管，以便观察术后是否胆漏。手术时间140 min，术中出血量100 ml。术后引流管未见胆汁样液体流出，术后第3天拔除腹腔引流管，术后住院14 d出院。术后1年未诉不适，复查肝脏CT，肝脏未见明显变化。随访35个月，无畏寒、发热、黄疸等不适。

病例3：术中探查胆囊充血水肿，胆囊壁明显增厚，胆囊三角呈慢性纤维化改变。术中游离出“胆囊管”后，未放松胆囊，予以剪刀离断，切除胆囊后发现创面漏胆，取出标本，发现标本上有2个管腔开口，遂中转开腹，术中证实为胆总管横断，缺损约15 mm，行胆总管对端吻合+引流管支撑引流。手术时间300 min，术中出血量100 ml，术后住院27 d出院。术后3个月，支撑管脱落，患者反复出现畏寒、发热。术后5个月在上级医院行鼻胆管引流，患者症状稍有缓解，但仍间歇性出现畏寒、高热。术后17个月行肝门部胆管整形+胆肠吻合术。

3 讨论

BDI轻者给患者造成痛苦和经济负担，重者可造成多次手术痛苦，甚至死亡。医源性BDI与胆囊及胆管存在复杂多变的解剖结构和胆囊特殊疾病造成的病理性结构变异有一定关系，但更重要的致伤因素是术中的错误判断和不当操作[3]。张东等[4]认为手术经验是至关重要的，年轻医师必须在训练有素、经验丰富、胆道手术熟练的高年资普外科医师的指导下进行操作。Krahenbühl等[5]认为慢性炎症时BDI发生率为0.18%，急性炎症时增加至0.36%，慢性萎缩性胆囊炎时增高至2.97%。

当前我们面对的BDI往往没有在术中被及时发现而延误最佳的修复时机，或是看似“顺利”完成的初次修复病例却在不远的将来再次出现胆道狭窄，这些病例可引发反复胆管感染、肝内胆管结石，直至胆汁性肝硬化、门静脉高压症，而这些都是BDI治疗中最大的困惑和难点[6]。术者犹豫不决时便是中转手术的时机，切不可认为LC经验丰富或存有“应该不会”的侥幸心理等主观因素，不果断中转开腹造成严重后果。

将胆总管误认为“胆囊管”进而离断是LC所致的BDI的典型致伤机制，若术者未能及时意识到，在后续的操作中只有将与胆总管相连的肝总管作为Calot三角区上方的“结缔组织”而离断，才能移出胆囊，这样造成的肝总管损伤平面常常高达肝门横沟，造成肝门部胆管狭窄，甚至左右肝管汇合部缺失，后续修复手术面临复杂性和艰巨性[6]。剪断的胆管断端圆整，管壁薄而均匀，腔内黏膜平整光滑，胆囊管因肌层明显厚于肝总管或者胆总管，故断端管壁明显较厚，管壁厚薄不均，此为胆管与胆囊管端口鉴别特征之一。离断胆管后，分离所谓的Calot三角时，有一与胆囊颈部相连的管状物通向肝门，若沿其分离，该管道既连续又完整[7]。病例1术中剪刀离断“胆囊管”后，在切除胆囊过程中，发现离断的“胆囊管”上段进入肝脏，充分解剖后发现右肝管与肝总管并行约2 cm，遂中转开腹，此例患者考虑术中判断错误，虽然明确胆总管、肝总管及胆囊管三者关系，但对胆管的变异缺乏警惕。

大部分医源性BDI是术后发现，30%左右能在术中发现[8，9]。对怀疑有医源性BDI的病例，不能掉以轻心或存在侥幸心理，延误发现时间，造成严重后果。“早”就赢得主动，赢得安全。在炎症较严重或术中发现Calot解剖有变异时，术者应更加小心，当存在疑虑时，应及时中转开腹。在Calot三角区操作尽量轻柔，如果使用电凝钩，保持电凝钩上结构清晰无管道结构，保持电凝钩后方空虚，电凝钩紧贴胆囊壁进行分离；如果在肝门部操作创面上出现局部组织或纱布“黄染”，发现有金黄色胆汁外渗，不能心存侥幸将此误认为毛细胆管漏，应意识到BDI。病例2术中采用电凝钩分离，在手术结束时干纱布印压创面，发现纱布点状黄染，经仔细检查，发现右肝管处一针眼大小破口漏胆汁，考虑可能术中分离时，电凝钩后方接触右肝管所致。

为避免因过度牵拉胆囊，造成胆管移位，在剪刀离断“胆囊管”前，放松胆囊，保持肝总管、胆总管原位，再次确认肝总管、胆总管、胆囊管三管的关系后，方可离断。如果存在疑虑，可以稍微剪切部分胆囊管，若发现金黄色胆汁则表明是胆总管，这可以将损伤降低到最低程度，避免完全横断[10]。病例3切除胆囊后发现漏胆，取出标本发现胆囊上有2个管腔，遂中转开腹，证实为胆总管完全横断。

BDI重在预防，加强预防措施。如果Calot三角区致密，不能明确三管的关系或者存在疑问，经分离仍难以分辨三管关系，千万不可强行分离，我们的经验是采用逆行操作，并遵循沿胆囊壁精细分离的原则，术中对任何管道保持高度警惕，保证电凝钩上将分离的组织为薄膜状，在未明确三管的关系前，不离断任何管道，明确三管关系后，再处理胆囊管。胆囊切除后即时复查胆囊三角，明视肝总管、胆囊管残端、胆总管的关系，用无菌干洁纱布印压术野，检查是否有胆汁外渗；手术台上解剖检查胆囊标本，特别是术中有困难或者有疑问的，有无双管结构及有无异常开口，如果结扎处有2个异常开口，则表明有BDI，切不可存有任何侥幸心理，与其亡羊补牢，不如未雨绸缪。

1 Andersson R, Eriksson K, Blind PJ, et al. Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis. HPB(Oxford),2008,10(6):416-419.

2 李秀东，李 滨，王双佳，等.腹腔镜胆囊切除术中胆(肝)总管横断伤的即刻吻合修复. 中华普通外科杂志,2012,27(8):678-679.

3 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学. 北京：人民卫生出版社，2005.1272.

4 张 东，冯德元，吴 辉，等.15000例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤5例分析.肝胆胰外科杂志,2010,22(3):246-247.

5 Krahenbühl L, Sclabas G, Wente MN, et al. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. World J Surg,2001, 25 (10):1325-1330.

6 严佶祺，彭承宏.复杂高位胆管损伤外科处理.中国实用外科杂志,2011,31(7)：610-612.

7 杨彤翰，刘锡能，李 靖,等.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的术中非影像诊断.中华肝胆外科杂志,2006,12(3):207-208.

8 Tamaki I, Hiroyuka M, Kuniyuka T, et al. Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated bile duct injuries. J Hepatobiliary Panreat Sci,2010,10(7):534-540.

9 傅振超，梁 东，汪明慧,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤40例原因分析与防治.中国微创外科杂志,2008,8(1):37-38.

10 孙登群，龚仁华，王敬民,等.单中心腹腔镜胆囊切除致胆管损伤近年变化及特点分析.中华消化内镜杂志,2010,27(4):193-195.

(修回日期：2015-01-14)

(责任编辑：李贺琼)

Intraoperative Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injury: Report of 3 Cases

ZhangBin,MaoShengming,WuJunzheng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,JinanUniversityAffiliatedQingyuanHospital,Qingyuan511518,China

Correspondingauthor:ZhangBin,E-mail: 1554406618@qq.com

【Summary】 Clinical data of 3 cases who suffered from iatrogenic bile duct injury from January 2011 to November 2013 were collected and retrospectively analyzed. Bile duct injuries were found and diagnosed during the processes of laparoscopic cholecystectomy. Two cases were initially treated with end-to-end bile duct anastomosis, while 1 case received repair operation of bile duct surgery. Postoperatively, 1 patient received a bile-intestinal Roux-Y anastomosis after 17 months and 2 patients recovered smoothly. All the 3 cases were followed up for 17, 18, and 35 months, respectively. No postoperative complications, such as fever, abdominal pain, and jaundice, were observed. We deem that examination of the Calot’s triangle is the key to prevent the misdiagnosis of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.

Bile duct injury; Laparoscopic cholecystectomy

R657.406

B

1009-6604(2015)06-0546-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.018

2014-11-20)

* 通讯作者，E-mail：1554406618@qq.com