经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术773例

方锡明 罗 健 陈旭辉 黄 原 安文伟 洪锐东 李铭强

(深圳市第五人民医院普外科，深圳 518000)



·临床研究·

经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术773例

方锡明①罗 健*陈旭辉 黄 原 安文伟 洪锐东 李铭强

(深圳市第五人民医院普外科，深圳 518000)

目的 探讨经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术的临床价值。 方法 2002年12月～2012年3月，对773例无选择性阑尾炎，经脐部1 cm切口应用带操作通道的同轴腹腔镜将阑尾拖出脐孔于腹外完成阑尾切除术。 结果 腹腔镜完成手术756例(97.8%)，其中49例(6.5%)加辅助孔操作完成；中转开腹17例(2.2%)。术后切口感染5例(0.6%)，无其他术后并发症。 结论 经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术简单易行，安全，并发症少，恢复快，美容效果较好，值得推广。

腹腔镜阑尾切除术; 经脐; 单孔; 阑尾炎

随着腹腔镜技术的成熟，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及单孔(single-port)腹腔镜手术[1]相继提出，经阴道腹腔镜阑尾切除术[2]及经脐单孔腹腔镜阑尾切除术[3，4]等逐渐应用于临床。但单孔手术操作难度较大，对器械要求较高，初期开展适应证较窄。1992年，Pelosi等[5]首次报道经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术，利用带操作通道的同轴腹腔镜夹持阑尾，将其拖出脐部切口，按开放手术方式切除阑尾，残端荷包缝合后回纳。我院2002年12月～2012年3月行此手术773例，此方法同样能达到腹壁无明显瘢痕的美容效果，与单孔腹腔镜手术效果接近，而且技术难度相对较小，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组773例，男299例，女474例。年龄8～93岁，(31.2±13.4)岁，其中<14岁63例，>70岁8例。慢性阑尾炎77例，入院后行钡餐检查，以下几点结合急诊阑尾炎发作史可诊断：①钡剂充盈阑尾时发现阑尾狭窄变细，不规则，间断充盈，扭曲，固定；②阑尾不充盈或仅部分充盈，但局部有压痛；③阑尾充盈虽然正常，但排空延迟至48 h以上。急诊阑尾炎696例，泌尿系超声排除输尿管结石，妇科超声排除妇科疾病，右下腹超声检查排除阑尾周围脓肿。

病例纳入标准：①无下腹部手术史；②排除阑尾周围脓肿；③病人自愿选择该术式。

1.2 手术方法

腰麻硬膜外联合麻醉。仰卧位，提起脐部，纵行或脐下弧形切口约1 cm，开放式置入1枚10 mm trocar，CO2气腹压力14 mm Hg(<14岁者10 mm Hg)。头低脚高15°，右高左低15°。置带操作通道的同轴腹腔镜(美国Stryker，10 mm，0°)入腹，在回盲部沿结肠带找到阑尾，经操作通道进无损伤抓钳(普通腹腔镜操作钳)提起根部，试牵拉阑尾，了解其是否有其他粘连带，测试回盲部移动度，判断是否可将阑尾拉至脐部。若粘连或有张力，则进电凝钩适当分离粘连，根据阑尾肿胀情况酌情扩大脐部切口，牵拉阑尾末端入trocar，腹腔镜后退随拖出的trocar将阑尾提出脐孔外，然后似开腹阑尾切除术那样结扎切断阑尾系膜及阑尾，荷包包埋阑尾残端。若游离的盲肠过短，阑尾提出脐孔时阑尾系膜张力过大，阑尾及系膜无法完全提出脐孔，则利用已拖出的部分阑尾，逐段离断系膜后将阑尾完全提出体外；若阑尾头部粘连不易拖出，可采用逆行切除的方式，完成阑尾切除。将回盲部放回腹腔，进腹腔镜检查术区。若炎症重，需置管引流，则从脐孔引出。术毕，缝合脐部切口。

2 结果

腹腔镜完成手术756例(97.8%)，其中49例(6.5%)加辅助孔操作完成(因有粘连，阑尾提至脐孔有张力，于右锁骨中线平脐处置5 mm trocar入操作钳协助分离粘连)；中转开腹17例(2.2%)，其中10例急性坏疽穿孔性阑尾炎，6例急性化脓性阑尾炎，1例慢性阑尾炎急性发作，中转原因1例为后位阑尾，其他均为粘连严重。56例术后留置腹腔引流，术后1～3天拔出。术后病理诊断慢性阑尾炎77例(10.0%)，单纯性阑尾炎94例(12.2%)(其中慢性阑尾炎急性发作32例)，急性坏疽穿孔性阑尾炎134例(17.3%)(其中慢性阑尾炎急性发作3例)，急性化脓性阑尾炎468例(60.5%)(其中慢性阑尾炎急性发作95例)。5例(0.6%)脐部切口感染，均经保守治疗治愈。余无并发症发生。术后1个月内均回院随访，均无腹痛、腹胀、切口感染等。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术从四孔法、三孔法、针式器械到单孔法[1，6，7]，一直在追求手术更微创及术后美容效果更佳。脐部自然凹陷和皮肤皱褶能够隐藏手术瘢痕。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的所有操作仅通过脐部1 cm的小孔进行，愈合后不易发现，能达到腹壁无明显瘢痕的效果，可与近年兴起的NOTES相媲美。但经脐单孔腹腔镜阑尾切除术存在器械碰撞、视野与操作轴平行问题[8～10]。

经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术直接将阑尾拖出脐部切口，按开放手术方式切除阑尾，残端荷包缝合后回纳，同样能达到腹壁无明显瘢痕的美容效果。此术式操作相对简单，易学，学习曲线短，一般的住院医师均可掌握。对于稍有粘连的阑尾，可经操作通道进电凝钩分离粘连，分离粘连时因无牵拉，易损伤与之粘连的组织器官，电凝钩需紧贴阑尾，钩住小块粘连带后朝腹壁方向电凝，以避免误损伤周围组织。试将阑尾牵拉于脐下方，若有张力则继续分离粘连。如粘连较重，另加5 mm trocar进操作钳协助分离粘连，一般选在右锁骨中线平脐处，进操作钳可方便牵拉阑尾，当然，若遇到高位阑尾，则视术中具体情况而选择合适的trocar孔，以能方便牵拉阑尾为前提。牵拉阑尾至脐孔时，若张力过大无法将阑尾完全拉出，则需用阑尾钳先固定阑尾以免其回缩入腹腔，然后逐步分离切断阑尾系膜及周围的粘连带，将阑尾完全游离拉出腹外。本组1例回盲肠与侧腹壁有粘连，牵拉阑尾至腹外时用力过大，阑尾切除后进腹腔镜检查时发现盲肠侧壁浆肌层有撕裂，遂另加2个trocar孔，于腔镜下修补浆肌层。若仍分离困难则中转开腹。在我院无选择性的773例手术中，中转开腹率2.2%，切口感染率0.6%。李剑锋[11]、魏源水[12]等报道经脐单孔腹腔镜阑尾切除术中转开腹率分别为0(0/82)、3.85%(1/26)，切口感染率分别为1.22%(1/82)、0(0/26)。

经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术适应证与其他腹腔镜阑尾切除术基本相同，但腹腔镜与开放相结合，操作简单，易学，学习曲线短，且同样能达到腹壁无明显瘢痕的美容效果，值得推广。当然，任何腹腔镜手术，如术中发生操作困难、解剖结构难以辨认、出血、组织结构损伤或可疑腹腔内脏器损伤等情况，应果断增加辅助操作孔或及时中转开腹手术，以保证安全。

1 罗 健，黄 原，刘 坤，等.单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术.中华消化内镜杂志，2000，17(5)：293-294.

2 Horgan S,Thompson K,Talamini M,et al.Clinical experience with a multifunctional,flexible surgery system for endolumenal,single port,and NOTES procedures.Surg Endosc,2011,25(2):586-592.

3 Horgan S,Cullen JP,Talamini M,et al.Natural orifile surgery:initial clinical experience.Surg Endosc,2009,23(7):1512-1518.

4 MacDonald ER,Ahmed I.Single-port laparoscopic appendicectomy.Ann R Coll Surg Engl,2009,91(6):519-520.

5 Pelosi MA，Pelosi MA 3rd．Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture ( minilaparoscopy)．J Reprod Med，1992，37(7):588-594.

6 陈旭辉，罗 健.腹腔镜阑尾切除术43例报道.深圳中西医结合杂志，2000，10(4)：178-179.

7 罗 健,石景森,黄 原，等.针式器械辅助的腹腔镜阑尾切除40例报告.西安医科大学学报，2000，21(3)：267-269.

8 Vidal O,Valentini M,Ginesta C,et al.Laparoendoscopic single site surgery appendectomy.Surg Endosc,2010,24(3):686-691.

9 Rao PP,Rao PP,Bhagwat S.Single-incision laparoscopic surgery current status and controversies.J Minim Access Surg,2011,7(1):6-16.

10 Dhumane PW,Diana M,Leroy J,et al.Minimally invasive single site surgery for the digestive system:A technological review.J Minim Access Surg,2011,7(1):40-51.

11 李剑锋,方 钱，金鹏飞，等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术82例临床报告.中国微创外科杂志，2011，11(5)：403-405.

12 魏源水，倪 斌，王 弦，等.经脐单一部位腹腔镜阑尾切除术26例报告.中国微创外科杂志，2012，12(10)：919-921.

(修回日期：2015-01-15)

(责任编辑：王惠群)

Transumbilical Single-port Laparoscopic Assisted Appendectomy: Report of 773 Cases

FangXiming,LuoJian*,ChenXuhui*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,FifthPeople’sHospitalofShenzhenCity,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:LuoJian,E-mail:lhmis@163.com

Objective To explore the clinical significance of transumbilical single-port laparoscopic appendectomy.Methods From December 2002 to March 2012, 773 cases of transumbilical single-port laparoscopic appendectomy were performed in patients suffered from acute appendicitis. A coaxial laparoscope with a working channel was used to take the appendix out through the 1 cm incision and the appendectomy was performed outside the abdomen. Results Laparoscopic operations were successfully completed in 756 cases (97.8%), 49 (6.5%) of which were accomplished with an additional port. Conversion to open surgery was required in 17 cases (2.2%). Incisional infection was occurred in 5 cases (0.6%). No other postoperative complications occurred.Conclusions Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy is a simple and safe technique that allows almost scarless abdominal surgery. With fewer complications and shorter time of recovery, it is worthy of clinical application.

Laparoscopic appendectomy; Transumbilical; Single port; Appendicitis

R656.8

A

1009-6604(2015)06-0531-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.013

2014-11-01)

* 通讯作者，E-mail：lhmis@163.com

① 现工作单位：深圳市人民医院普外科，深圳 518000