需要进一步考虑减重与代谢病手术指征

朱江帆

(同济大学附属东方医院减重与代谢病外科，上海 200123)



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需要进一步考虑减重与代谢病手术指征

朱江帆*

(同济大学附属东方医院减重与代谢病外科，上海 200123)

1991年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)制定的减重手术指南，是以体重指数(body mass index，BMI)作为主要确定手术治疗的标准，并限制手术治疗仅能用于重症肥胖病人。这一指南在规范临床实践、收集数据资料、评判手术治疗长期效果和风险等方面起到重要作用。然而，NIH这一指南一开始即有其局限性。Cummings等[1]2014年发表于Lancet的一篇论文中，建议NIH应该不仅基于BMI，而是根据患者所伴有的代谢性疾病等多项指标，制定新的减重与代谢病手术指南。由于历史原因，1991年版的NIH指南没有考虑到微创外科技术的显著优势和手术技术进步。这版指南发布20多年来，大家对减重手术能够缓解代谢性疾病(特别是2型糖尿病)有了深刻的认识。由于BMI>35的2型糖尿病患者不足2%，按照基于BMI的1991年NIH指南，相当多的2型糖尿病患者不能接受手术治疗。由于目前代谢综合征已经成为减重手术的主要目的之一，BMI不再适合作为选择手术治疗的惟一标准[2]。Schauer等[3]2014年发表在《新英格兰医学杂志》的一组随机对照研究资料中，比较手术与内科治疗肥胖与2型糖尿病的效果，结果表明无论是胃旁路还是胃袖状切除，手术后3年糖化血红蛋白和空腹血糖均低于内科治疗组，且手术治疗组伴有显著的体重下降，证明肥胖伴糖尿病的患者手术治疗效果优于传统的内科治疗。这些研究对象包括轻度肥胖或仅仅是超重的患者。新的指南需要充分考虑到许多新技术和设备的出现，安全性不断增加的微创技术，以及独立于体重减轻机制的、对代谢性疾病的显著效果。

1991年版的NIH减重手术指南主要基于BMI作为选择手术治疗的标准，要求BMI>40，或BMI>35同时伴有严重的合并症，才可以考虑手术治疗。NIH这一标准长期以来不仅在美国广泛执行，而且全世界做减重手术的医生都参照这一标准。中国人肥胖群体和程度比欧美国家少得多。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会2014版肥胖与2型糖尿病手术治疗指南[4]，根据我国肥胖与糖尿病群体的具体情况，在确认胰岛细胞仍存有一定分泌功能前提下，将BMI列为是否适合手术治疗的临床标准之一，BMI>27.5就可以作为肥胖伴有2型糖尿病的手术治疗指标。并根据中国肥胖群体众多“梨形”肥胖的特征，将腰围也列入考虑手术治疗的因素。不再以较高的BMI作为减重手术必备的条件。

值的指出的是，中国减重治疗严重缺乏规范。病人可选择的治疗方法五花八门，包括针灸、中药、吸脂、火罐，以及各种减肥药物等，数不胜数。这些方法有一定程度的减重作用，但是共同的问题是短期内反弹和药物毒性。实际上让肥胖患者去节食、锻炼减重都是不现实的。因为肥胖是代谢问题，进食很少也会肥胖。肥胖患者本身活动都很不方便，不可能耐受高强度的锻炼。因此，手术治疗才是有效、持久的减重方法。

谈到手术治疗的标准，有一点值得指出的是，过去的手术选择标准都是基于胃转流术。这种手术方法风险较大，手术后营养问题较多。目前广泛采用的腹腔镜胃袖状切除术是相对安全、简单的减重手术方法。这种技术不改变胃肠道生理结构，对手术后代谢和营养影响小得多[5]。Peterli等[6]的一项217例多中心随机对照研究表明，胃旁路手术组发生严重并发症(包括出血、梗阻、漏、感染)11例，而胃袖状切除组仅2例，2组并发症发生率分别为17.2%和8.4%，术后3年BMI下降及代谢性疾病(包括糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征、高血脂等)完全和部分缓解率无显著差别。胃旁路术后常发生各种营养物质缺乏。Gehrer等[7]对136例减重手术进行临床对照研究，随访36个月，胃旁路手术组维生素B12和维生素D显著缺乏，部分发生甲状旁腺激素升高；而胃袖状切除组主要表现为叶酸水平降低，但差异并无统计学意义。因此我们没有必要制定过高的BMI标准，从而使更多肥胖患者得到手术减重的机会。

在考虑到减重手术指征的时候，我们还会面临这样的问题，比如舞蹈演员的职业需求。这类特殊群体显然不能达到减重手术的标准，但是他们的职业要求比较瘦的体型，否则他们就会被淘汰，不能从事舞蹈职业，为此很多人需要服用减肥药物或上述各种非手术的减重治疗，承受很多的毒副作用，停药后就会复发。对于此类群体是否考虑做腹腔镜胃袖状切除这样相对风险较小的减重手术，是值得思考的问题。

1 Cummings DE,Cohen RV.Beyond BMI: the need for new guidelines governing the use of bariatric and metabolic surgery.Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(2):175-181.

2 郑成竹,常绪生.减重代谢手术适应证演变.中国实用外科杂志,2014,34(11):1023-1025.

3 Schauer PR,Bhatt DL,Kirwan JP,et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes:3 year outcomes.N Engl J Med,2014,370(21):2002-2013.

4 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014).中国实用外科杂志，2014，34(11)：1005-1010.

5 朱江帆，周小钢.腹腔镜胃袖状切除术临床应用价值.中国实用外科杂志，2014,34(11)：1032-1035.

6 Peterli R，Borbély Y，Kern B，et al.Early results of the Swiss multicentre bypass or sleeve study (SM-BOSS)：a prospective randomized trial comparing laparoscopic sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass.Ann Surg，2013，258(5)：690-695.

7 Gehrer S，Kern B，Peters T，et al.Fewer nutrient deficiencies after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) than after laparoscopic Roux-Y-gastric bypass (LRYGB)：a prospective study.Obes Surg，2010，20(4)：447-453.

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)06-0485-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.002

2015-04-16)

* 通讯作者，E-mail:zhujiangfan@hotmail.com