健侧卧位腓骨小头前路在胫骨平台后外侧塌陷骨折中的应用

刘长宾 张绍华 王瑞久 孟凡强 鲁峰

健侧卧位腓骨小头前路在胫骨平台后外侧塌陷骨折中的应用

刘长宾 张绍华*王瑞久 孟凡强 鲁峰

(河北省遵化市人民医院骨一科，遵化064200)

目的探讨自行设计的健侧卧位腓骨小头前路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折的效果。方法2011年6月～2013年12月，采用自行设计的腓骨小头前路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折11例，按Schatzker分型，Ⅱ型1例，Ⅲ型9例，Ⅴ型1例。采用桡骨远端斜“T”形锁定钛板治疗10例，“L”形支撑钛板治疗1例。结果手术时间45～120 min，平均58 min。无切口感染、神经损伤等并发症。术后X线片示所有患者均达到解剖复位。骨折愈合时间8～14周，平均12周。术后16周按Rasmussen膝关节功能恢复评分标准，优9例，良2例。11例随访4～28个月，平均19个月，无关节不稳、复位丢失、内固定松动等并发症。结论健侧卧位腓骨小头前路显露清晰，术中不会出现复位丢失，是治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折的理想入路。

胫骨骨折;入路;骨折固定术

胫骨平台后外侧塌陷骨折是较少见的骨折，一般为膝关节屈曲位受到轴向暴力所致，好发于年龄偏大的低能量损伤患者，塌陷区多在胫骨外侧平台后侧，塌陷较深时可致轴向不稳，多需要手术治疗。由于塌陷区与腓骨头相对应且大部分被其遮挡，以往的切口对骨折的显露、复位及固定均存在困难。我院2011年6月～2013年12月采用自行设计的健侧卧位腓骨小头前路治疗11例胫骨平台后外侧塌陷骨折，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男5例，女6例。右侧6例，左侧5例。年龄45～62岁，平均53.4岁。主要症状:患侧膝关节肿胀、疼痛、不能负重。主要体征:主动活动受限或部分受限，被动活动患膝疼痛，伤部有压痛。致伤原因:扭伤5例，摔伤3例，车祸伤3例。受伤至手术时间3～8 d，平均4.5 d。所有患者均行膝关节正侧位X线片、膝关节MRI、CT水平面扫描及矢状面、冠状面二维重建，5例行三维重建，诊断为胫骨平台骨折。均存在后外侧平台塌陷，按Schatzker分型，Ⅱ型1例，Ⅲ型9例，Ⅴ型1例。伴内侧副韧带不全损伤1例，外侧半月板后角损伤2例。

病例选择标准:新鲜闭合的SchatzkerⅡ～Ⅳ型胫骨平台骨折。排除标准:陈旧胫骨平台骨折;开放性胫骨平台骨折;SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折;合并患侧股骨部位骨折和(或)踝足骨折。

1.2 方法

腰麻联合硬膜外麻醉成功后，取健侧卧位，患肢打气囊止血带，膝关节内侧垫中单。于膝关节外侧间隙近端2 cm、外侧副韧带前缘，向远端纵行切口，至腓骨小头后向前侧弧形切口，止于胫骨结节外侧［1］。依次切开皮肤、皮下、筋膜，骨膜下剥离，切开胫前肌起点后部，纵行向前及远侧剥离，即可显露胫骨外侧平台、腓骨小头前缘及关节囊。打开半月板冠状韧带，清除关节内积血，向近端牵拉半月板，屈曲膝关节，向后侧牵拉外侧副韧带，并内旋小腿，清晰显露整个塌陷的后外侧平台。于胫骨平台关节面远侧约2 cm、腓骨小头前侧骨刀开骨窗，顶棒置入后向塌陷区轻轻击打，逐渐复位塌陷区。在直视及C形臂X线透视下观察平台复位情况，复位良好后植入2～4 g异体骨，将斜“T”形桡骨远端锁定板［创生医疗器械(中国)有限公司］预弯后置入，头端最大限度后置，钻孔、置入螺钉固定。生理盐水冲洗切口，放引流管，依次缝合。SchatzkerⅢ型伴外侧平台无移位骨折1例，因塌陷范围较大行普通“L”钛板固定。伴后内侧柱劈裂骨折1例，另行后侧倒“L”切口“T”形钛板固定。伴外侧半月板后角损伤2例观察治疗。1例合并内侧副韧带不全损伤行膝关节支具固定4周，余10例均未行外固定。术后第1天即行膝关节主被动活动，拔引流管后扶双拐下地不负重行走，4～6周后患肢部分负重，X线片确定骨折愈合后完全负重行走。

1.3 疗效评价

术后16周根据Rasmussen评分标准［2］评定膝关节功能，包括膝关节疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝关节活动度及稳定四项评分，总分30分。分值≥27分为优，20～26分为良，10～19分为可，6～9分为差。

2 结果

手术时间40～120 min，平均52 min。无切口感染、神经损伤等并发症。术后X线片示所有患者均达到解剖复位。术后住院时间7～14 d，平均9.5 d。骨折愈合时间8～14周，平均12周。术后16周按Rasmussen膝关节功能恢复评分标准，优9例，良2例。11例随访4～28个月，平均19个月，无关节不稳、复位丢失、内固定松动等并发症。

3 讨论

胫骨平台骨折是较常见的骨折，而单纯后外侧塌陷骨折则较少见。因腓骨头的遮挡，给骨折的显露及有效固定造成困难。在临床治疗中，我们体会健侧卧位腓骨小头前路可以较好显露塌陷区，且不会出现术中复位丢失，因此，设计了此体位下的切口。

3.1 胫骨平台后外侧塌陷骨折的特点

胫骨后外侧平台塌陷骨折多为屈膝外翻低能量损伤所致，由于腓骨头的支撑，通常仅表现为后缘关节面的压缩［3］。按Schatzker分型为Ⅲ型，按AO分型可进一步分为41-B2.1和41-B2.2型。按罗从风等［4］分型，塌陷范围1/3位于前外侧柱，2/3位于后柱。一般软组织损伤轻微，肿胀多不明显，当关节面塌陷＞1.5 mm时，关节内压力明显改变，当＞3 mm时压力明显增加，当塌陷导致关节不稳时，预后更差［5］。膝关节周围骨折的治疗建议［6］:胫骨平台塌陷骨折＞2 mm为手术指征。为避免屈膝位轴向不稳及创伤性关节炎的发生，多数患者需要手术治疗，需要准确对合关节面，牢固固定骨折，早期活动，从而最大限度减少创伤性关节炎的发生，使关节功能达到最佳［7］。由于塌陷区位于后外侧，受前侧及内侧骨质遮挡，C形臂X线透视很难清晰显示复位情况，因此，完全暴露、直视下复位是手术效果好坏的关键。

3.2 其他手术入路的优缺点

传统前外侧入路为仰卧位，切口偏前，后侧最多显露到腓骨小头前侧，更不能显露腓骨小头近端，只能暴露塌陷的前侧部分，显露不充分，对骨折的复位和钢板的放置都带来不便［8］。依靠传统空心螺钉、“L”钢板或高尔夫板自前向后固定或自外向内固定，均无法对塌陷的骨块进行有效的支撑，后期易出现并发症［1］。经腓骨截骨入路虽然能对骨折进行满意的复位及固定，但术中需要解剖腓总神经、腓骨截断及固定，手术操作复杂、创伤大，后期内固定物取出困难，且可能对上胫腓联合微动关节造成影响［9］。为显露骨折或为固定而采取的腓骨小头完全或部分切除，导致膝关节外侧直向不稳［10］，实不可取。Carlson［11］采用后内侧及后外侧切口治疗胫骨平台双髁骨折，取得良好效果，之后在国内得到较广泛应用，对于后柱单纯劈裂骨折效果良好。我们也采用后侧入路治疗后侧柱骨折，但体会后外侧入路涉及的解剖结构相对复杂，包括腓总神经、膝下外侧血管、腘肌腱及腘动脉分叉等［3］，显露关节腔有限，在行后侧髁骨折复位时，无法完整地观察胫骨平台的连续性，无法评价是否达到解剖复位要求［1］，容易导致复位不良［9］。而内固定问题更大，与胫骨平台后外侧塌陷骨折相关的文献［8，12，13］术后X线片显示，螺钉均未通过塌陷区，且均未提供术后CT证实螺钉能够通过并支撑塌陷区。俞光荣等［8］术后用石膏固定4～6周，从另一个侧面证实了内固定效果的不确定性。后外侧入路解剖复杂、创伤大、安全性差，术中不能直视下复位塌陷区，且没有证据证明螺钉通过塌陷区起支撑作用，我们认为此入路对胫骨平台后外侧塌陷骨折的治疗有待商榷。

3.3 健侧卧位腓骨小头前路的优缺点

腓骨小头前路相对于前外侧入路靠后，切口浅在，无血管神经组织通过，降低手术风险，明显缩短手术时间，创伤小。将外侧半月板牵向近端，通过轻度屈膝关节、向后侧牵拉外侧副韧带及内旋小腿，使腓骨小头近端的平台部分得以暴露，整个塌陷区完全显露，达到腓骨小头截骨入路的显露范围，避免其他入路显露不全的缺点。直视下复位使复位效果确实可信，避免因暴露不全所致的复位不确定性，避免C形臂X线对医患的人身伤害。桡骨远端板窄且薄，可将头端后置于腓骨小头近端，不影响外侧副韧带功能，头端3枚平行螺钉恰恰位于塌陷区下方，使塌陷区得到完美支撑，避免其他入路因钢板螺钉大小及位置不合适所致的支撑效果不确切的缺点。健侧卧位患肢在上，膝关节内侧垫垫，利用肢体自身重力加大外侧关节间隙，能够较好的直视后外侧平台塌陷区，术者与助手均可见，不会因复位需要助手较长时间维持患肢体位，且避免仰卧位因透视及肢体搬动等原因造成的复位丢失。该入路主要缺点是操作空间小［1］，因解剖特性限制钢板等的使用。

3.4 内固定物的选择

此部位的骨折目前尚没有标准的内固定物。为塌陷区全部获得螺钉支撑，腓骨小头近端部位也需要拧入螺钉，而腓骨小头近端至外侧平台关节面距离有限，且存在外侧副韧带，因此，不能放置宽且厚的钢板。目前，国产“L”形板，因头端较宽，不能置于腓骨小头近端，塌陷区后侧2/3不能得到支撑，术后存在复位丢失的可能性较大。本组应用国产桡骨远端斜“T”锁定板10例，其头端窄且薄，经塑形后置入此部位恰恰合适，近排3枚平行螺钉由外而内于软骨下骨中拧入，完全位于塌陷区下方，此为“竹筏”效应，完美支撑塌陷区;螺钉宜稍长，穿过塌陷区后进入正常骨质约3 cm以上，使螺钉内侧以正常骨质为支撑，外侧以钛板成角稳定或钛板加外侧骨壁为支撑，此为“横梁”效应［14］，双侧的支撑对近排螺钉形成良好支撑，为膝关节早期功能锻炼提供保障，复诊中未发现复位丢失现象。但桡骨远端板毕竟较单薄，且未经力学测试，因此，我们采取术后4～6周内不负重关节功能锻炼，4～6周后部分负重，骨折愈合后完全负重相对保守的策略。对于塌陷型骨折，解剖复位、坚强内固定和填塞植骨是取得满意疗效的三要素，我们的病例虽未达到坚强内固定，但通过早锻炼、晚负重，同样取得良好效果。储旭东等［1］用胫骨远端前侧“L”板固定，钢板虽较坚强，但头端可能会宽，且也需要塑形。希望能及早设计出适合此部位的解剖板，让患者更早的恢复肢体功能。

综上所述，腓骨小头前路浅在、简单安全、创伤小，腓骨小头近端的显露使整个塌陷区暴露清晰，可以直视下复位，避免X线对医患的伤害。健侧卧位视野开阔，术中不会出现复位丢失。选择小型内植物可后置到腓骨小头近端，使整个塌陷区获得良好支撑，近排3枚平行螺钉获得内外侧双向支撑是膝关节早期功能锻炼的保障，值得推广应用。

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12张金利，袁天祥，马宝通，等，后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折.中华骨科杂志，2011，31(4):326-330.

13陈红卫，赵钢生，张根福，等.胫骨平台后侧骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2011，31(3):224-228.

14王学谦，娄思权，侯莜魁，等主译.创伤骨科学.天津:天津科技翻译出版公司，2007.2051-2058.

(修回日期:2015-08-04)

(责任编辑:李贺琼)

Application of Healthy Lateral Position and Fibula Capitulum Anterior Approach for Posterolateral Collapse of Tibial Plateau Fractures

LiuChangbin，ZhangShaohua，WangRuijiu，etal.
DepartmentofOrthopaedics，ZunhuaPeople'sHospital，Zunhua064200，China

:ZhangShaohua，E-mail:zsh822@163.com

ObjectiveTo introduce a self-designed surgical treatment for posterolateral collapse of tibial plateau fractures by using the healthy lateral position and fibula capitulum anterior approach.MethodsFrom June 2011 to December 2013，11 cases of posterolateral collapse tibial plateau fractures were treated by using the fibula capitulum anterior approach surgery.According to the Schatzker classification，9 cases were SchatzkerⅢtype，1 case was SchatzkerⅢtype with lateral platform undisplaced fracture，and 1 case was SchatzkerⅢtype with medial column splitting fractures.Ten cases were operated by using oblique T-type distal radius titanium plate，and 1 case was operated by using L-shaped supporttitanium plate.ResultsThe operation time was 45-120 minutes (mean，58 minutes).No wound infection，nerve damage and other complications occurred.Postoperative X-ray showed that all cases reached anatomical reduction.Time of the bone healing was 8-14 weeks，with a mean of 12 weeks.The function of the knee was evaluated 16 weeks after operation according to the Rasmussen's scores，showing the results of excellent in 9 cases and good in 2 cases.All the cases were followed up from 4-28 months(mean，19 months).No joint instability，loss of reduction，internal fixation loosening and other complications occurred.ConclusionThe healthy lateral position and fibula capitulum anterior approach obtains a clear surgical vision，without influence to fracture reduction，being an effective surgical method in the treatment of posterolateral collapse tibial plateau fractures.

Tibial fracture;Approach;Fracture fixation

R683.42

A

:1009-6604(2015)10-0929-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.019

2015-06-21)

*通讯作者，E-mail:zsh822@163.com