经尿道手术治疗缝线异物致膀胱结石9例

管永俊 石洪波 张雪军 孙晓松

·经验交流·

经尿道手术治疗缝线异物致膀胱结石9例

管永俊 石洪波*张雪军 孙晓松

(湖北省襄阳市中心医院泌尿外科，襄阳441021)

本文回顾性分析2006年1月～2014年3月行经尿道腔镜手术治疗9例缝线异物所致膀胱结石的临床资料，直接实施经尿道手术，粉碎结石，完整取出缝线在膀胱内部分。2例经气压弹道碎石、电切缝线根部，4例经钬激光碎石、电切缝线根部，2例经钬激光碎石、剪刀剪除缝线根部，1例经钬激光碎石并烧灼离断缝线根部。随访3个月～8年，平均44个月，均未见结石复发。

膀胱结石;膀胱异物;经尿道手术

下腹部手术时会出现缝线穿入膀胱的情况，缝线异物提供了结石核心可以引起膀胱结石。基层医院通常的做法是击碎结石，不去除缝线或只取出部分缝线，仍然遗留缝线残端，最终会导致结石复发。2006年1月～2014年3月，我们行经尿道腔镜手术治疗9例缝线异物所致膀胱结石，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男2例，女7例。年龄26～73岁，中位数41岁。均有尿频、尿急、尿痛症状，血尿7例，排尿中断2例，排尿困难1例。均行B超、CT检查，均为膀胱单发结石，直径2.5～4.2 cm，平均3.5 cm。均有下腹部手术史，2例男性行腹股沟疝修补术，7例女性中2例剖宫产术，3例子宫肌瘤切除术，1例卵巢囊肿切除术，1例输卵管结扎手术。术后8个月～2年，平均13个月。术前诊断均为单纯膀胱结石，术中发现缝线，明确缝线所致结石。

1.2 治疗方法

连续硬膜外麻醉，截石位。使用WOLF膀胱尿道镜、输尿管镜(F8/9.8)和STORZ膀胱尿道镜、电切镜。碎石设备为瑞士EMS第四代碎石清石系统配属气压弹道(工作压力0～2.8 bar，频率1～12 Hz)，美国科医人医疗激光公司PowerSuite 60W碎石星钬激光(能量2.5 J，频率20 Hz，功率50 W)，予Ellic冲洗器吸出结石或直接自膀胱镜鞘冲出结石。碎石过程中或碎石后发现缝线，采用剪刀剪除、电切及钬激光烧灼，于膀胱内缝线根部离断。

2 结果

2例气压弹道碎石，4例钬激光碎石，然后STORZ电切镜电切环切断缝线根部并电灼残端和止血;2例钬激光碎石，膀胱镜下用剪刀于根部剪除缝线;1例钬激光碎石并烧灼离断缝线根部。手术均成功，术后次日去除尿管，均未出现并发症，3～5日出院。9例随访3个月～8年，平均44个月，复查B超均未见结石复发。

3 讨论

现有的碎石技术，不论是气压弹道还是钬激光，治疗膀胱结石是极为容易的。本文讨论的重点是如何在术前发现膀胱缝线异物的存在和如何彻底去除膀胱内的缝线异物，避免膀胱结石复发。

膀胱结石通常是膀胱排尿障碍和膀胱异物等病理的表现。随着人们生活水平的不断提高，因为营养不良而发生的膀胱结石已经极为罕见。继发于膀胱排尿障碍的膀胱结石发生率不断升高，由于男性特殊的解剖特点，容易出现膀胱排尿功能障碍，所以膀胱结石多见于男性。膀胱结石特殊的临床表现是排尿过程中尿流突然中断并伴随疼痛，有或没有明显的肉眼血尿以及尿频尿急的膀胱刺激症表现。膀胱B超检查就能诊断明确。

膀胱异物所致的膀胱结石也会有同样的表现。膀胱异物使患者易患尿路感染和随后的鸟粪石结石形成。鸟粪石结石是不含钙的结石，由镁、氨和磷酸构成，在女性常见，可以很快再发。鸟粪石结石是一种感染性结石，与分解尿素的微生物有关，包括变形杆菌属、假单胞菌属、普罗威登斯菌属、克雷伯杆菌属、葡萄球菌和支原体。有机物分解尿素产生的高浓度氨引起尿呈碱性，大量利尿不能阻止鸟粪石结石形成。应用抗生素不可能消除这些结石。应用细菌培养敏感的抗生素能够降低99%尿素酶水平，并且帮助减少结石再发［1］，去除结石可治疗此病。膀胱异物所致的膀胱结石也有不同于普通膀胱结石的表现。膀胱异物所致的膀胱结石是以膀胱缝线为核心形成的，在膀胱充盈时，B超或CT都会表现出结石“被悬挂”的现象，而普通膀胱结石都会沉积在最低处，有经验的影像科医师也会据此提出缝线异物的可能。如果患者检查时未能充盈膀胱，这一特点就不能被发现。本组均未能在术前影像学检查中发现膀胱异物的可能。但在术后再次阅片时，除了3例膀胱未充盈无法见到结石“被悬挂”的现象，其余患者的充盈膀胱内均可见到膀胱结石不在最低处。显然影像科医师并未发现特殊的结石影像背后的“含义”。

女性尿道有短、直、粗的特点，不容易出现膀胱排尿梗阻的情况，即使存在泌尿系结石，脱落到膀胱内的结石也会被轻易地排出体外。所以如果面对女性膀胱结石患者，应当高度怀疑有膀胱异物存在的可能，如果曾经有下腹部手术史，则膀胱缝线异物的可能性很大。对于男性患者，尤其是合并排尿功能障碍的老年男性患者，即便曾有下腹部手术史，也不太需要考虑到缝线异物的可能。

对于已有成熟泌尿外科腔镜手术经验的医疗单位，术前即使未能发现缝线异物，也不会对治疗造成影响。但对开展泌尿外科腔镜手术时间不长，治疗手段不多的基层医疗单位来说，提前预判，有所准备，可以避免术中“措手不及”。

镜下检查膀胱结石也可能有例外的情况。本组1例68岁男性患者，因膀胱过度活动，不能充盈膀胱，术前CT显示后尿道结石、前列腺结石，膀胱镜直视下进入膀胱后见膀胱充盈却未在三角区、膀胱底部见到结石。排空膀胱后再次进镜发现结石，击碎结石后发现膀胱左侧前壁有黑色缝线异物。显然在第一次进镜时，膀胱充盈，膀胱结石被缝线牵拉提起后悬挂于前壁。如果粗心大意，以前列腺结石、泌尿系感染解释，误诊就不可避免了。

在击碎并吸出结石后，如果对缝线异物处理不当，那么膀胱结石的复发只是时间问题。我们认为，尽可能自根部去除缝线是防止结石复发的关键。在处理缝线异物时，我们的做法是这样的。在使用电切镜时，用电切环切断缝线根部及部分黏膜组织，之后电灼残端至残端不可见，创面止血。这样黏膜匍行愈合可将残端包埋，不使它成为新的结石核心。在使用钬激光处理缝线时，尽可能准确击打缝线根部，最好保留结石部分，使缝线处于被牵拉的状态，功率可以适当增加，至残端不可见，之后击碎结石。本组1例使用此法，手术时间18 min，几乎没有出血。2例经钬激光碎石后采用膀胱镜用剪刀于根部剪除缝线。为保证剪除后不留残端，需要使用异物钳夹住并牵拉缝线。具体做法:先将一次性F10尿管头端剪除，将膀胱镜用异物钳置入尿管中，藏在尿管中不露出头端，以免伤及尿道、膀胱，将异物钳和尿管置入膀胱。再置入膀胱镜，直视下自尿管伸出异物钳，钳夹并牵拉缝线，再自膀胱镜操作通道置入膀胱镜用剪刀，于根部剪除缝线，镜下观察缝线末端缩回组织中，无法见到。此2例皆为女性。若为男性患者，因为尿道长且成角的关系，置入剪刀和调整剪刀角度以期剪除缝线皆不可能，所以不适合使用。

本组9例随访3个月～8年，B超(9例)、膀胱镜检(1例)均未见结石复发，表明完整去除缝线异物可以得到良好的治疗效果。采用钬激光和剪刀处理缝线异物的3例，术后仅3、7、9个月，需要更长时间的随访来了解术后结石复发的情况。采用电切环处理缝线异物6例随访2～8年，证明方法有效。穿过膀胱的缝线提供了结石形成的核心，采用开放手术去除缝线不仅困难且创伤大，采用腔内微创治疗方式不能完整取出缝线，但如果尽可能去除膀胱内的缝线部分，也可有效避免膀胱结石复发。在治疗过程中，结石的粉碎并取出不难做到，关键是去除异物避免结石复发。目前并没有对此形成临床理念。所以，我们强调要想尽方法去除缝线异物。不论是国产还是进口设备，也不论用何种方法，只要去除残留的缝线在膀胱内的部分，就可以有效避免结石的复发。我们在临床工作中也是因为限于条件，无法随意使用各种设备。我们强调采用各种微创方法不仅粉碎结石，更重要的是不在膀胱内遗留缝线残端，值得在基层医院推广。

1 McAninch Jack，Lue Tom F.Tanagho.Smith and Tanagho's General Urology.18th ed.McGraw-Hill Medical，2012.251-255.

(修回日期:2015-08-03)

(责任编辑:王惠群)

Transurethral Surgery for Bladder Calculi Caused by Suture:Report of9 Cases

GuanYongjun，ShiHongbo，ZhangXuejun，et al.
DepartmentofUrology，CentralHospitalofXiangyang，Xiangyang441021，China

:ShiHongbo，E-mail:13907272415@163.com

Bladder stones;Bladder foreign body;Transurethral surgery

R694+.4

B

:1009-6604(2015)10-0948-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.024

2015-03-18)

*通讯作者，E-mail:13907272415@163.com

【Summary】A retrospective analysis was made on 9 cases of bladder stones caused by sutures from January 2006 to March 2014.All the patients were given direct transurethral surgery.After the stones were fragmented，the sutures in the bladder were completely removed.There were 2 cases of pneumatic ballistic lithotripsy with a transurethral resection to cut off the suture root，4 cases of holmium laser lithotripsy with a transurethral cut off the suture root，2 cases of holmium laser lithotripsy with a pair of scissors cutting off the suture root，and 1 case of holmium laser lithotripsy and burning away from the broken suture root.Follow-up for 3 months to 8 years(mean，44 months)found no calculi recurrence.