腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术18例报告

陈江英 许恩赐 江玮 蔡伟忠 李梦强

腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术18例报告

陈江英 许恩赐*江玮 蔡伟忠 李梦强

(福建医科大学附属协和医院泌尿外科，福州350001)

目的探讨腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤(直径＞6 cm)的可行性及疗效。方法2007年10月～2014年6月我科行腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术18例，其中6例肾上腺肿瘤直径＜10 cm，偏向背侧生长，术前CT提示肿瘤边界清楚，与周围组织血管无明显浸润，采用经后腹膜腔入路，其余12例采用经腹腔入路。结果18例手术均获得成功，无中转开放手术。经后腹膜腔入路手术时间75～180 min，平均98 min;术中出血50～400 ml，平均200 ml。经腹腔入路手术时间90～210 min，平均116 min;术中出血50～1500 ml，平均275 ml，其中2例术中输血。18例术后随访3～60个月，平均30个月，1例术前有高血压术后仍有高血压，但单服钙离子拮抗剂血压可控制，余术前有高血压者术后血压均恢复正常;复查B超或CT均未见肿瘤复发、转移。结论对于经验丰富且技术娴熟的外科医生，腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术是安全、有效的。

肾上腺肿瘤;腹腔镜;肾上腺切除术

Gagner等［1］1992年首先报道腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，现已成为肾上腺手术的金标准［2］。巨大肾上腺肿瘤(直径＞6 cm)表面血管丰富，与周围粘连严重导致分离困难，曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。近年来，随着腹腔镜技术的发展和临床经验的不断积累，医生的技术水平有了很大提高，腹腔镜手术已广泛应用于直径＞6 cm的巨大肾上腺肿瘤的治疗。2007年10月～2014年6月我科应用腹腔镜手术治疗巨大肾上腺肿瘤18例，手术均获得成功，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男10例，女8例。年龄23～65岁，平均43.5岁。病程2个月～3年，平均2.1年。左侧10例，右侧8例。9例有高血压病史，其中4例为恶性高血压(110～135/160～210 mm Hg)，口服2种降压药效果不理想;3例表现为典型的阵发性发作高血压，伴有头痛、胸闷、心悸等症状;1例患侧腰酸胀痛;5例无特异性症状，体检B超发现肾上腺肿瘤。术前均行B超、CT或MRI检查以定位诊断，明确肾上腺肿瘤，肿瘤直径6.5～13.8 cm，平均9.6 cm。术前常规行血皮质醇、醛固酮、肾上腺素和去甲肾上腺素等检查以定性诊断，其中6例血肾上腺素325～1063 ng/L(我院参考值:0～150 ng/L)，去甲肾上腺素2135～8324 ng/L(我院参考值:0～1000 ng/L)，1例血皮质醇(上午8:00)1446 nmol/L(我院参考值:240～600 nmol/L)，2例卧位血醛固酮分别为218、549 ng/L(我院参考值:10～106 ng/L)，站立2 h血醛固酮分别为438、845 ng/L(我院参考值:34～273 ng/L)。5例术前低钾血症(血钾2.4～3.1 mmol/L，我院参考值:3.5～5.5 mmol/L)。

病例选择标准:根据肾上腺肿瘤大小、位置、与周围组织和大血管关系选择手术入路。肾上腺肿瘤直径＞10 cm均采用经腹腔入路。肾上腺肿瘤直径＜10 cm，偏向背侧生长，术前CT提示肿瘤边界清楚，与周围组织血管无明显浸润，采用经后腹膜腔入路;若肿瘤偏向腹侧生长，且与周围组织血管无明显边界，关系密切，采用经腹腔入路。

1.2 方法

1.2.1 术前准备均按嗜铬细胞瘤进行术前准备，术前常规口服酚苄明，根据血压情况调整剂量，有心动过速者同时口服β受体阻滞剂控制心率。醛固酮升高患者术前加用螺内酯，低钾血症患者补钾至血钾正常;皮质醇升高患者术前一天开始静脉补充糖皮质激素。所有患者均控制血压、心率正常至少2周后再行手术，术前3 d常规静脉补液扩容。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 经后腹膜腔入路(6例)全身麻醉成功后，行右侧锁骨下静脉及桡动脉穿刺以监测中心静脉压和动脉压。留置导尿管，取健侧卧位，腰部垫高。“三孔法”建立后腹膜腔空间。先于患侧肋脊角做2 cm小切口，血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜，食指伸入腹膜后间隙钝性扩张，置入自制气囊扩张器，注气600～800 ml，维持3～5 min。取出扩张器，再次伸入食指至腹膜后间隙，在食指引导下于腋前线肋缘下和腋中线髂嵴上方约2 cm处各做一穿刺孔，置入trocar，肋脊角处切口置入trocar，并缝合密闭切口。充入CO2，建立气腹，压力为13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。观察镜置于髂嵴上方trocar，另两孔分别置入操作器械。超声刀至上而下清除腹膜外脂肪，扩大手术视野。直视下辨认腰大肌、腹膜、肾周筋膜、膈肌等后腹腔结构。纵向切开肾周筋膜，分离肾中上极肾周脂肪与前层肾周筋膜之间的间隙，向下至肾门，向上至膈肌角，向肾内侧分离至显露肾上腺肿瘤，同时肾中上极及肾周脂肪自然向后下方位移，肾上腺区空间明显扩大。沿肿瘤表面仔细分离，较小血管用超声刀直接切断，较大血管用Hem-o-lok夹闭后切断。注意暂不离断肿瘤上极与膈肌附着处，使肿瘤处于悬挂状态，利于分离。仔细分离肾上腺内下方，显露肾上腺中央静脉，左侧汇入肾静脉，右侧汇入下腔静脉，用3个Hem-o-lok夹闭后切断，近心端保留2个Hem-o-lok。完整切除肿瘤，检查创面未见明显活动性出血后将肿瘤置入标本袋内，适当延长肋脊角处切口，取出标本。后腹腔放置硅胶管引流，缝合切口。

1.2.2.2 经腹腔入路(12例)全身麻醉成功后，行右侧锁骨下静脉及桡动脉穿刺以监测中心静脉压和动脉压。留置导尿管，取健侧70°～80°卧位，于腹直肌外侧缘平脐穿刺Veress针建立CO2气腹，压力约15 mm Hg。于腹直肌外侧缘平脐、腋前线平脐、锁骨中线肋缘下各置入直径10、10、5 mm trocar，如果手术中暴露需要，可于平脐腋中线处置入5 mm trocar作为辅助操作孔。右侧肿瘤打开侧腹膜和肝结肠韧带，左侧肿瘤打开侧腹膜、脾肾韧带和脾结肠韧带，将肠管推向下方，显露肾周筋膜。打开肾周筋膜，显露肾中上极，于肾上极的内侧可探及肿瘤。沿肿瘤表面仔细分离，较小血管用超声刀直接切断，较大血管用Hem-o-lok夹闭后切断。右侧沿下腔静脉外侧缘向上游离肾上腺中央静脉，左侧在肾静脉上缘可探及中央静脉，用3个Hem-o-lok夹闭后切断，近心端保留2个Hem-o-lok。完整切除肿瘤，检查创面未见明显活动性出血后将肿瘤置入标本袋内，适当延长腹直肌外侧缘切口，取出标本，肾上腺区放置硅胶管引流，缝合切口。

2 结果

经后腹膜腔入路6例手术均成功，无中转开放手术。手术时间75～180 min，平均98 min;术中出血50～400 ml，平均200 ml，无输血。术中无并发症发生，血压无明显波动。术后肛门排气时间1～3 d，4 d内拔除引流管。术后住院时间5～10 d，平均6.5 d。

经腹腔入路12例手术均成功，无中转开放手术。手术时间90～210 min，平均116 min;术中出血50～1500 ml，平均275 ml。1例左侧肿瘤12 cm，与胰尾和左肾上极粘连严重，且肿瘤表面血管增生明显，术中手术创面渗血较多，出血1000 ml，输悬浮红细胞2 U;1例右侧肿瘤11 cm，与下腔静脉粘连严重，术中不慎损伤下腔静脉，出血1500 ml，腹腔镜下行下腔静脉破口缝合修补，输悬浮红细胞4 U。术后肛门排气时间为1～3 d，4 d内拔除引流管。术后住院时间5～12 d，平均8 d。

术后病理诊断:嗜铬细胞瘤8例，肾上腺皮质腺瘤6例，神经节细胞瘤2例，肾上腺皮质癌1例，髓质脂肪瘤1例。18例随访3～60个月，平均30个月，1例术前高血压术后仍有高血压，但单服钙离子拮抗剂血压可控制，余术前高血压者血压均恢复正常;5例术前低血钾患者术后血钾均恢复正常;复查B超或CT均未见肿瘤复发、转移。

3 讨论

巨大肾上腺肿瘤(直径＞6 cm)血运丰富，与周围组织粘连严重，更倾向于恶性，压迫造成血管变形移位，使手术的困难及风险增加，曾一度被认为不适合行腹腔镜手术［3］。近年来，随着腹腔镜技术的进步，医生手术经验和技巧的提高，国内外众多专家对腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术进行了尝试和改进，取得了良好的效果［4～6］。本组18例均成功完成腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术。我们认为以肿瘤大小来判断能否行腹腔镜手术是不正确的，术前影像学检查提示肿瘤包膜完整，界限清，未发现周围组织、脏器及血管侵犯的患者，均可考虑行腹腔镜手术。

腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术有经后腹膜腔入路和经腹腔入路2种，各有优缺点。经后腹膜腔入路有入路直接、穿刺安全、极少损伤其他脏器、不干扰腹腔脏器、术后恢复快、泌尿外科医生对其解剖熟悉等优势，但存在术中定位困难、操作空间小、学习曲线长的缺点;经腹腔入路的优点是操作空间大、解剖标志明显、定位容易、视野清楚等，缺点是对腹腔脏器干扰大，术中损伤腹腔脏器及术后肠粘连、腹腔感染等并发症的发生率较高。两者孰优孰劣临床上仍有争论［7］，临床医师可以根据自己的经验和习惯选择具体的手术入路。随着肾上腺肿瘤体积的增大，其与周围组织脏器的粘连明显加重，尤其与周围血管的关系更加密切，手术的难度也随之加大，术中大出血及周围脏器损伤等并发症的发生率升高。Greco等［8］报道肿瘤大小与手术时间、住院时间、术中出血量呈正相关。我们的经验是应根据肾上腺肿瘤大小、位置、与周围组织和大血管关系来选择合适的手术入路，对于体积巨大(直径＞10 cm)、与周围组织或大血管粘连严重的的肾上腺肿瘤，选择经腹腔入路比较合适。

充分的术前准备是手术成功的前提。术前患者均应行B超、CT或MRI等检查，如有需要可进一步行三维重建，对肿瘤做出定位诊断，并清楚了解肿瘤包膜是否完整，与周围组织脏器及血管有无明显浸润，以决定患者能否行腹腔镜手术。患者术前均应完善肾上腺内分泌功能检查，以明确肿瘤的定性诊断，但临床少有部分嗜铬细胞瘤无典型的临床症状且内分泌激素检查正常，表现为静止型［9］。本组2例术前血儿茶酚胺检查正常，术后病理提示嗜铬细胞瘤，故我们建议所有巨大肾上腺肿瘤患者术前常规口服α受体阻滞剂(酚苄明)，有心动过速者同时口服β受体阻滞剂控制心率，控制血压、心率正常至少2周后再行手术。术前3天常规静脉补液扩容，充分扩张毛细血管床，补充血容量，是防止术中出现血压剧烈波动等血流动力学紊乱，确保手术安全进行的关键。

巨大肾上腺肿瘤一般与周围组织脏器有粘连，分离需要直视下精细操作，注意避免盲目操作，造成不必要的损伤。左侧需要特别注意避免损伤脾脏与胰腺，右侧则需要注意保护肝脏及下腔静脉。游离肿瘤时应先分离粘连较轻处，后分离粘连严重处，先腹侧后背侧，先下后上，尽量沿肿瘤包膜外分离，若包膜周围粘连严重无法分离，可于粘连处行包膜内分离。整个分离过程中，尽量避免对肿瘤的牵拉和挤压，减少儿茶酚胺入血引起的血流动力学改变，同时由于肾上腺组织脆弱易碎，应避免直接钳夹腺体和肿瘤。

巨大肾上腺肿瘤周围血供丰富，表面血管曲张明显，尤其是嗜铬细胞瘤。术中应进行精细分离，不能盲目大把结扎，较小血管用超声刀直接切断，较大血管用Hem-o-lok夹闭后切断。术中遇到瘤体表面有渗血，可先用纱布压迫止血，快速切除肿瘤，无须浪费过多的时间用于止血。对于肾上腺中央静脉的处理，Perry等［10］认为解剖肾上腺肿瘤前事先结扎中央静脉对于术中血压的波动有益。Zhang等［11］认为不事先结扎中央静脉也是安全和可行的。我们认为巨大肾上腺肿瘤与周围血管粘连严重，且压迫造成血管变形移位，直接分离中央静脉很困难，应按先易后难的原则，先游离瘤体，适时处理中央静脉。右侧沿下腔静脉外侧缘向上游离肾上腺中央静脉，左侧在肾静脉上缘可探及中央静脉。

综上所述，随着腹腔镜器械的改进和医生手术经验和技巧的提高，腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术是一种安全、有效、可以广泛推广的手术方式。

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4卢剑，黄毅，洪锴，等.后腹腔镜较大肾上腺肿瘤切除的探讨.北京大学学报(医学版)，2010，42(4):454-457.

5 Zografos G，Farfaras A，Vasiliadis G，et al.Laparoscopic resection of large adrenal tumors.JSLS，2010，14(3):364-368.

6徐旻，张大宏，李志江，等.腹腔镜手术治疗巨大肾上腺嗜铬细胞瘤(附6例报告).中国微创外科杂志，2010，10(4):337-338.

7 Lee CR，Walz MK，Park S，et al.A comparative study of the transperitonea1 and posterior retroperitoneal approaches for laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors.Ann Surg Oncol，2012，19(8):2629-2634.

8 Greco F，Hoda MR，Rassweiler J，et al.Laparoscopic adrenalectomy in urological centres-the experience of the German Laparoscopic Working Group.BJU Int，2O11，108(10):1646-1651.

9姜元军，孙志熙，宫大鑫，等.静止型嗜铬细胞瘤与非静止型嗜铬细胞瘤的比较.临床泌尿外科杂志，2003，18(4):212-213.

10 Perry KA，Ei Youssef R，Pham TH，et al.Laparoscopic adrenalectomy for large unilateral pheochromocytoma:experience in a large academic medical center.Surg Endosc，2010，24(6):1462-1467.

11 Zhang Xu，Lang Bin，Ouyang JZ，et al.Retreperitoneoscopic adrenalectomy withoutprevious controlofadrenal vein is feasible and safe for pheoehromocytoma.Urology，2007，69(5):849-853.

(修回日期:2015-04-16)

(责任编辑:李贺琼)

Laparoscopic Adrenalectomy for Large Adrenal Tumors:a Report of 18 Cases

ChenJiangying，XuEnci，JiangWei，etal.
DepartmentofUrology，UnionHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，Fuzhou350001，China

:XuEnci，E-mail:xuenci0531@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical effect of laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors (＞6 cm in diameter).MethodsBetween October 2007 and June 2014，18 patients with large adrenal tumors underwent laparoscopic adrenalectomy in our hospital，including 6 retroperitoneal approach surgery and 12 transperitoneal approach surgery.ResultsThe laparoscopic adrenalectomy was performed successfully in all the 18 patients，without conversion to open surgery.In the retroperitoneal approach group，the operating time was 75-180 min(mean，98 min)，and the blood loss was 50-400 ml(mean，200 ml).In the transperitoneal approach group，the operating time was 90-210 min(mean，116 min)，and the blood loss was 50-1500 ml(mean，275 ml)，including 2 patients receiving blood transfusion.During 3-60 months of follow-up in the 18 patients，the patients with high blood pressure became normal except one.No recurrence or metastasis was found.ConclusionIt is safe and effective for skilled surgeons to perform laparoscopic operation for large adrenal tumors.

Adrenal gland neoplasm;Laparoscopy;Adrenalectomy

R736.6

A

:1009-6604(2015)10-0910-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.014

2014-11-25)

*通讯作者，E-mail:xuenci0531@163.com