代谢综合征对腹腔镜保留肾单位手术梅奥粘连概率评分的影响

魏力超，张俊勇，刘川

（重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆 400010）

0 引言

现如今，随着微创外科技术的发展，保留肾单位手术已逐渐成为T1期肾肿瘤的主要手术方式[1]。相比开放性保留肾单位手术，腹腔镜保留肾单位手术在术中出血量及术后住院时间方面更具优势[2]。有研究表明，肾周脂肪粘连可直接影响腹腔镜保留肾单位手术的手术时间及术中出血等，从而加大手术难度，因此于术前预测肾周脂肪粘连程度尤为重要[3]。梅奥粘连概率（MAP）评分可从影像学上对肾周脂肪粘连进行量化评分，其具有较强的客观性和准确性[4]。除此之外，病人自身因素对肾周脂肪粘连亦有着不可忽略的重大影响[5]，故需进一步探索对术中肾周脂肪粘连具有的重要预测价值的病人自身因素。代谢综合征（MS）是多种代谢性疾病在同一个体聚集的症候群，包括高血压、高血糖、脂代谢紊乱等，其以中心性肥胖为基础条件[6]。而中心性肥胖脂肪包含肾周脂肪，因此MS可能与肾周脂肪粘连相关。部分学者通过手术记录来评判是否存在肾周脂肪粘连，这可能因其较强的主观性而导致结果偏倚，相比之下，MAP评分可较客观地反映肾周脂肪粘连程度[7,8]，因此，本项研究中将MAP评分作为肾周脂肪粘连的量化指标。此研究旨在探索MS与MAP评分的关系，以进一步评估MS能否作为腹腔镜保留肾单位手术术中肾周脂肪粘连的术前预测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2014年1月至2020年10月因肾肿瘤在我院行腹腔镜保留肾单位手术的患者（205例）的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、身高、体重、血压、血糖、血脂、肿瘤最大径、肿瘤类型、肾周脂肪厚度及肾周脂肪条索程度（检测仪器为AU5800全自动生化分析仪及飞利浦64排Ingenuity CT）。排除标准包括可能对肾周脂肪粘连产生影响的非研究因素：（1）既往有经腹部或经腹膜后手术史；（2）既往有肾结核、肾盂肾炎、急慢性胰腺炎等疾病。

1.2 MS诊断标准

此项研究采用2004年中华医学会糖尿病学分会制定的MS诊断标准（包含下列3项及以上组分即可诊断MS）：（1）超重或肥胖，即BMI≥25kg/m2；（2）高血糖，即FPG≥6.1mmol/L，或2hPG≥7.8mmol/L，或已诊断为糖尿病并治疗者；（3）高血压，即SBP≥140mmHg，或DBP ≥90mmHg，或已诊断为高血压并治疗者；（4）血脂紊乱，即空腹TG≥1.7mmol/L，或空腹HDL-C降低（男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L）[9]。

1.3 MAP评分标准

纳入此项研究中的患者均于术前行腹部CT检查，根据MAP评分标准测量肾周脂肪厚度及评估肾周脂肪条索程度。1）肾周脂肪厚度：在肾静脉水平，测量肾后纤维膜到后腹壁的垂直距离，小于1.0cm为0分，1.0-1.9cm为1分，大于2.0cm为2分；2）肾周脂肪条索程度：肾周脂肪囊内无线样条索组织为0分，存在少许线样条索组织为2分，存在大量线样条索组织且聚集成厚条状为3分。将肾周脂肪厚度得分与肾周脂肪条索程度得分相加即得到MAP评分，可分为0-5分[4]。

1.4 统计学分析

计量资料用中位数（最小值-最大值）表示，计数资料用人数（%）表示。采用单因素及多因素logistic回归进行统计学分析。P值小于0.05为差异具有统计学意义。应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 单因素分析

分 析 结 果 显 示，MAP评 分 与 年 龄（P＜0.001）、性别（P=0.011）、饮酒史（P=0.036）、MS（P＜0.001）、超重或肥胖（P＜0.001）、血脂紊乱（P＜0.001）及MS（P＜0.001）相关。而MAP评分与吸烟史、高血糖、高血压、肿瘤最大径及肿瘤病理类型无关（P＞0.05），见表1。

表1 MAP评分的单因素logistic回归分析

2.2 多因素分析

对单因素分析中P＜0.1的变量进行多因素分析，分析结果显示，不同年龄(P=0.04, OR=1.03[1.00-1.07])，不同性别(P=0.019,OR=0.32[0.12-0.83])及是否有代谢综合征(P＜0.001,OR=0.07[0.03-0.15])的MAP评分差异仍然具有统计学意义。而吸烟史、饮酒史、超重或肥胖及血脂紊乱不是MAP评分的独立影响因素（P＞0.05），见表2。

表2 MAP评分的多因素logistic回归分析

3 讨论

现如今，腹腔镜保留肾单位手术已逐渐成为肾肿瘤的主要治疗方式。在手术过程中，医生面临来自多方面的挑战，其中一方面来自新生物本身，如肿瘤的大小、空间位置、毗邻、生长方式等，可通过R.E.N.A.L. 评分系统于术前评估手术难度[10]。除此之外，肾周脂肪粘连也是不可忽略的重要因素，可用MAP评分系统对肾周脂肪粘连进行客观量化评分。虽然部分文献表明BMI、腰围等因素能在一定程度上预测肾周脂肪粘连[11]，但其预测价值缺乏综合性，现仍需探索更多对术中肾周脂肪粘连具有重要预测价值的因素。MS是一系列代谢性疾病在同一个体聚集的症候群，并不是某一单一疾病，因此其诊断标准具有较强的综合性，并可能影响肾周脂肪粘连。

本项研究的多因素分析结果显示，年龄、性别、MS是MAP评分的独立影响因素，患有MS的高龄男性患者的MAP评分更高，故更易出现肾周脂肪粘连。而MAP评分与吸烟史、饮酒史、BMI、高血压、高血糖、血脂紊乱、肾肿瘤最大径及肾肿瘤良恶性无关。既往有研究表明，内毒素、热休克蛋白或许与toll样受体的激活有一定关联，活化的toll样受体可能进一步导致MS的发生，而MS最终将促使组织发生炎性改变[12]。MS患者的肾周脂肪囊内可能集聚着大量的炎性脂肪，从而肾周脂肪较厚，并且伴有大量纤维条索，故具有较高的MAP评分及出现术中肾周脂肪粘连。

既往研究指出性别不是影响肾周脂肪粘连的因素[5]，与我们的研究结果不同，这可能其与所纳入研究的患者数量及患者基本情况有关。而仍有多项研究表明肾周脂肪粘连更易发生于男性患者[3,11]，Anderson KM 等，更是发现女性更易积累皮下脂肪，而男性更易积累肾周脂肪[13]。以上研究结果均于我们的研究结论相一致。

我们的结果显示年龄越大的患者，越易出现肾周脂肪粘连。相关研究表明，DNA甲基化年龄增大与肥胖之间具有存在相关关系，体重指数每增加1 kg/m2，DNA甲基化年龄则增加0.14 years[14]。这或许能为探索年龄与肾周脂肪粘连之间的关系提供机制基础。

综上所述，年龄、性别及MS是MAP评分的独立影响因素。因此，对于因肾肿瘤需行腹腔镜保留肾单位手术的患者，其肾周脂肪粘连可能与MS有关。术者应于术前加强对患者代谢性疾病的评估，判断其是否患有MS，以提前预测可能出现的术中肾周脂肪粘连及相关手术难度，并制定相应的应对策略。