多针微创穿刺结合持续对冲引流治疗重症高血压脑出血52例

陈辉 李永飞 陈锋 秦勇 瞿波

多针微创穿刺结合持续对冲引流治疗重症高血压脑出血52例

陈辉*李永飞 陈锋 秦勇 瞿波

(湖北省恩施州来凤县中心医院神经内科，恩施445700)

本文报道2010年10月～2014年3月采用YL-1型颅内穿刺针在CT标志物定位下治疗重症高血压脑出血52例，根据患者病情采用多针微创穿刺结合持续对冲引流。穿刺后48小时以内血肿清除＞60%24例，30%～60%16例，＜30%12例。3例再出血(1例死亡，1例经抢救后稳定，1例放弃治疗)，4例拔针后因经济原因放弃治疗。49例术后7 d内拔针，其余2例第9、13天拔针，拔针前血肿清除＞80%(14例血肿清除＞95%)。46例存活出院，随访3～6个月，平均4个月，格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Score，GOS)5分16例，4分21例，3分5例，2分2例，1分(死亡)2例。

脑出血;多针微创穿刺术;对冲引流

重症高血压脑出血是指CT检查脑实质内出血量＞50 ml或格拉斯哥昏迷评分＜8分或中线结构移位＞1 cm的高血压脑出血［1］，患者病死率高，目前治疗重症高血压脑出血的传统微创手术有锥颅血肿碎吸术和锥颅穿刺引流液化术。我科2010年10月～2014年3月对52例重症高血压脑出血采用多针颅内微创穿刺结合持续对冲引流治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男38例，女14例。年龄40～76岁，平均61.5岁。发病至手术时间6～12 h 5例，12～24 h 39例，24～48 h 8例。入院时血压160～240/90～135 mm Hg。术前嗜睡18例，浅昏迷28例，中～深昏迷6例。Glasgow昏迷评分7～8分26例，5～6分22例，5分以下4例。中线结构移位＞1 cm者34例。CT提示颞叶出血12例，基底节区出血36例(其中未破入脑室18例，破入脑室一侧脑室铸型8例，破入双侧脑室但未形成脑室铸型10例)，脑室内出血并形成脑室铸型1侧，丘脑出血并破入脑室3例。根据多田氏公式计算血肿量30～50 ml 7例，51～70 ml 37例，70 ml以上8例。1例为第4次脑出血，其余51例均为第1次脑血管意外。有明确高血压病史42例，平时正规口服降压药治疗19例，间断口服降压药治疗18例，未服药5例。

纳入标准:①CT证实符合全国第四届脑血管病学术会议关于高血压脑出血诊断的修订标准［2］。②急性期入院，发病时间＜72 h。③出血部位在幕上。④必须具备以下3项中至少1项:脑实质内出血量＞50 ml;Glasgow昏迷评分＜8分;中线结构移位＞1 cm。

排除标准:①临床资料不完整或失访;②幕下脑出血、脑干出血、小脑出血;③外伤性出血、脑栓塞后出血或高度怀疑为颅内血管畸形、颅内动脉瘤或颅内肿瘤所致的出血;④合并严重的心、肺、肝、肾功能不全，恶性肿瘤，精神异常，血液系统疾病有凝血功能障碍等有出血倾向者;⑤双瞳孔散大，呼吸衰竭。

1.2 治疗方法

除内科基础治疗外，均采用北京万特福公司生产的YL-1型穿刺针，手术操作按照胡长林等［3］《颅内血肿微创穿刺清除技术规范》进行，穿刺2针或2针以上，穿刺成功后常规抽吸血肿液约30%，开管观察3～4小时，如果引流液没有新鲜出血，则开始用尿激酶液化引流1～2天，每天2～3次，血肿引出一部分，在确定两针之间已经形成通道，能够形成对流后，根据患者的不同情况采用冲洗液以一根针为进入端，另一针或多针为输出端进行缓慢持续冲洗血肿腔，以最大限度地清除血肿腔内的淤血、坏死脑组织及水肿液。双针者以一针进入液体，一针流出液体。多针者以一针进入液体，另选择一针输出液体，或者除输入针外，余均打开作为输出端。冲洗一定量后输出端与输入端进行交替更换，但应注意输入端仅能一针，输出端可为一针或多针。如为脑实质出血破入脑室，输入端一定要选择脑实质内，输出端可选择脑室内也可选择脑实质内另一针。

冲冼液的选择根据有无出血倾向加用不同药物:有出血倾者每500 ml生理盐水中加肾上腺素1 mg，或每500 ml生理盐水中加立止血2万U;无出血倾向者，每500 ml生理盐水中加肝素钠12 500 U。输入冲洗液的速度40～80滴/min，每天冲洗液量根据进入速度选择总量为1000～2000 ml。输出端的高度:如脑实质内出血、未破入脑室与蛛网膜下腔相通，输出端的高度可平颅中央或低于颅中央平面;如脑实质内出血破入脑室与脑室相通，输出端应高于颅中央平面12～18 cm;如输出端在脑室内，则应高于颅中央平面12～18 cm。每次对冲引流时间4～6 h，每天2次，连续2～4 d。术后拔针前根据情况复查CT，了解血肿残余量及穿刺针位置。尿激酶仅在液化引流时使用。一般情况下血肿清除＞60%，血肿占位效应明显减轻，脑室系统脑脊液循环系统已通畅则可以拔针，除有再出血等特殊情况外，尽量控制在7天内拔针。穿刺针均在脑实质内者同时拔针;穿刺针在脑实质内和脑室内者，先拔脑实质内针，观察1天病情稳定再拔脑室内针。

术后采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Score，GOS):5分(恢复良好)，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;4分(轻度残疾)，残疾但可独立生活，能在保护下工作;3分(重度残疾)，清醒、残疾，日常生活需要照料;2分(植物生存)，仅有最小反应如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开;1分，死亡。

2 结果

本组穿刺针数2根31例，3根19例，4根2例。穿刺后48 h以内血肿清除＞60%24例，30%～60%16例，＜30%12例。对冲引流2天15例，3天28例，4天9例。再出血3例，其中1例为65岁，术前基底节区出血，63 ml，术后第2天血肿腔注入尿激酶液化引流时再出血，死亡;1例为55岁基底节区出血破入脑室系统，55 ml，术后第3天血肿腔注入尿激酶液化引流时再出血，经止血冲冼引流等处理后病情稳定，第13天拔针前血肿清除80%，术后20天出院，随访半年GOS 4分;1例为71岁颞叶出血，58 ml，术后第5天血肿腔注入尿激酶液化引流时再出血，第9天放弃治疗出院。该3例均在血肿腔注入尿激酶液化引流时再出血，而对冲引流时均未引起再出血。除1例死亡、1例第9天放弃治疗，1例第13天拔针外，其余49例均在术后7天内拔针，拔针前血肿清除＞80%(14例血肿清除＞95%)。4例因经济等原因家属放弃治疗。46例存活出院，术后住院7～10 d 6例，10～15 d 28例，16～45 d 12例，平均18 d。出院时GOS 5分8例，4分17例，3分21例。出院时复查CT血肿完全清除38例，其余8例血肿清除＞90%。46例随访3～6个月，平均4个月，GOS 5分16例，4分21例，3分5例，2分2例，1分(死亡)2例。

3 讨论

随着微侵袭技术及立体定向技术的发展，CT定位钻孔加尿激酶溶解术、立体定向CT定位、小骨窗微创手术等均试图以较小的脑组织损伤换取最大程度的血肿消除，以达到充分减压、最大程度地保护脑组织及术后神经功能恢复良好的目的［4，5］。国内通过各种微创手术(硬通道、软通道、显微微创等)治疗脑出血取得成功，特别是深部血肿的治疗明显优于传统保守治疗及开颅手术治疗。应用微创颅内血肿清除术能解除血肿的压迫及减轻脑水肿，从而最大程度地减少脑疝的发生，使病死率明显下降［6］。研究表明，早期血肿的占位效应也起着重要作用，不仅能加剧水肿的形成，还可以导致颅内高压或脑疝［7］。血肿释放毒性物质是血肿周围脑水肿的重要机制［8，9］。急性期有效清除血肿是脑出血治疗的关键［10，11］，能够减轻脑水肿和神经损伤程度，改善长期生活质量，提高生存率。近几年，脑出血后血肿对周围脑组织损伤的病理机制研究成为热点，为脑出血后快速清除血肿提供了理论依据，同时大量的临床对照研究也证实快速清除血肿的有效性［12～14］。血肿的有效液化并引流是该微创手术的关键［14］。我们从2009年5月开始应用YL-1型微创穿刺针对脑出血进行微创治疗，到2010年9月共手术60余例，体会单针穿刺液化引流存在以下问题:①引流血肿不完全，剩余血肿多，特别是对于较大的血肿;②液化引流过程中容易堵管，导致引流失败;③单针穿刺时如血肿内再出血，血肿量增大，新鲜血液容易凝固堵管，无法进行血肿内止血处理，而且单纯液化引流注入液化液后容易导致再出血，但一般为少量出血;④针孔周围的血肿已液化引流完毕，但离针孔较远部位血肿的液化引流困难。

潘涛等［15］报道肝素生理盐水冲洗+尿激酶液化对血肿作用比单用尿激酶强2～3倍。肝素对抽吸后的残余血肿具有明显的溶解作用。考虑到以上存在的问题，结合相关报道，我们从2010年上半年开始采用多针穿刺加大量冲冼液对冲引流治疗脑出血，此方法使上述冲洗液长时间接触固态血肿，加快血肿清除速度，再出血发生率低，血肿消除率更高，并能更彻底地消除各种坏死的脑组织、坏死因子及水肿液。多针穿刺加对冲引流的优点总结如下:①多针穿刺至少有一针能进入血肿腔，能尽量避免穿刺失败，且多针穿刺液化引流时两针之间多形成通道，利于整个血肿的引流，特别是一针堵塞时，另一针仍可引流。②在液化引流的基础上加大量冲洗液对冲引流消除血肿效果更好。在对冲引流时由于冲冼液的稀释、溶解、流动，更易于血肿消除，特别是冲冼后引流出大量的坏死脑组织、坏死因子及血肿周围的水肿液，减少水肿液中各种致病因子，减少水肿液对血肿周围可逆脑组织的损伤，利于神经功能的恢复。③血肿内存在新鲜出血时，可通过低温加止血药物的冲冼液进行冲冼以利于止血。④因对冲引流主要是通过对冲时冲冼液的稀释、溶解及流动来使血凝块破碎液化而引出，溶解血凝块的药物浓度低，导致再出血的机率更低，即使有再出血，也可变为止血冲冼。持续对冲引流时应注意单位时间内进入量的平衡，注意观察冲冼液颜色的变化及患者生命体征变化、瞳孔变化以及不适症状的发生。一旦发现病情变化，应停止冲冼并查找原因，排除冲冼因素所致，方可继续对冲引流。

微创穿刺抽吸引流术治疗脑出血是目前较为成熟且成功的一种办法，不需全麻，创伤小，设备要求低，近年来采用微创穿刺血肿清除技术，由于创伤小，操作简便易行，治疗费用低且疗效确切，更易被广大患者及家属接受，在治疗高血压脑出血方面得到广泛应用［16］。但因其为非直视下手术而不能有效止血，术中及术后均可发生再出血［17］。而再出血是影响微创治疗的危险因素［18］。本组52例中术后再出血3例，均为液化引流后导致，而对冲引流未引起一例再出血。在常规穿刺抽吸液化引流过程中，我们加用大量冲冼液对冲引流，不仅利于血肿的消除，同时利于血肿周围水肿液、坏死脑组织及各种坏死因子的消除，更大程度地保护血肿周围可逆的脑组织细胞，效果满意，我们认为此种方法值得临床推广。

1黄如训，苏镇培.脑卒中.北京:人民卫生出版社，2001.123.

2中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血病诊断要点.中华神经内科杂志，1996，29(6):379.

3胡长林，主编.颅内血肿微创术清除技术规范化治疗指南.北京:人民卫生出版社，2014.100-122.

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14 Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al.A prospective controlled study: minimally invasive stereotactic puncture therapy versus conventional craniotomy in the treatment of acute intracerebral hemorrhage.BMC Neurol，2011，11:76.

15潘涛，王旭东，范国峰，等.微创血肿清除术结合肝素生理盐水持续冲洗治疗高血压脑出血的临床观察.内科急危重症杂志，2012，18(6):364-365.

16郭昊.微创手术治疗高血压脑出血98例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(3):422-423.

17侯曼凤.高血压脑出血使用微创颅内血肿清除术的护理.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(6):837-838.

18吴克梅，张晓琴.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究.卒中与神经疾病，2006，13(2):112-114.

(修回日期:2015-08-03)

(责任编辑:王惠群)

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:1009-6604(2015)10-0950-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.025

2015-04-11)

*通讯作者，E-mail:75610505@qq.com