腹壁子宫内膜异位症的诊疗进展*

胡尚英 综述 彭 松 王智彪 审校

(重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建国家重点实验室培育基地——重庆市超声医学工程重点实验室 重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆 400016)



·文献综述·

腹壁子宫内膜异位症的诊疗进展*

胡尚英 综述 彭 松**王智彪 审校

(重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建国家重点实验室培育基地——重庆市超声医学工程重点实验室 重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆 400016)

子宫内膜异位症是指有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位，为育龄期妇女常见疾病之一，病灶多见于盆腔脏器和腹膜，盆腔外较少见。腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)是最常见的盆腔外子宫内膜异位症，是指任何发生于腹壁的异位内膜病灶，最常见于剖宫产术后切口瘢痕处，随着近年来剖宫产率的增高，AWE日趋增多。目前该病在诊断、治疗方面尚无统一规范。因此，如何早期发现并确诊该病，如何个体化治疗等仍是值得探讨的问题。本文就此综述相关文献。

1 发病机制

目前AWE发病机理尚不明确，涉及医源性种植、体腔上皮化生、免疫因素、血行转移及淋巴播散等学说。目前认可度较高的是医源性种植学说，该学说认为AWE可能是手术操作将子宫内膜碎片种植到切口而形成的医源性子宫内膜异位症[1,2]，剖宫产术后AWE的发生率为0.03%～0.8%[1,3,4]，且呈上升趋势。然而，对部分未进宫腔的肌瘤剔除术甚至无腹部手术史的AWE病例，医源性种植的观点并不能完全解释此症的发病机理，故对该病的发病机制仍待进一步研究[2,4]。

2 诊断

2.1 病史、症状及体征

AWE一般发生在20～45岁的育龄期女性，剖宫产术后多久发生，各家报道不一，多数AWE继发于剖宫产术后2～5年，平均为22～72个月[2]。AWE典型的临床表现为腹壁切口下方或周围出现随月经发作的周期性疼痛，疼痛程度轻重不一，大部分呈进行性加重。多数病例可于瘢痕附近扪及圆形或椭圆形实性肿块，质韧，与周围组织分界欠清，活动度差。

2.2 辅助检查

超声是AWE的首选检查手段。有腹部手术史者超声见腹壁皮下组织圆形或椭圆形不均质中低回声，伴或不伴囊性或液性回声，脉冲多普勒提示为低速高阻动脉血流者，应高度怀疑为AWE[5]。通过超声检查可以判断病灶的大小、浸润深度及其与周围组织的关系，有利于术前诊断。而对于AWE的诊断是否需要辅以MRI、CT检查以及局部细针穿刺细胞学检查尚存争议。Busard等[6]的研究显示部分临床表现不典型者或肿块>4 cm者，通过上述3种方式辅助诊断，可以确定病灶的性质、位置、浸润深度，以便于术者制定手术方案。姜忠彩等[7]报道MRI对AWE诊断的直观可视性最强，在T1WI及T2WI上以等信号或稍高信号为主，尤其是合并有子宫腺肌症、卵巢巧克力囊肿等其他部位的异位症患者，MRI能检测出小的出血病变，能分辨病灶是囊性还是实性，并能清楚检测到病灶边缘，较超声有优越性。CT上AWE病灶表现为实性或混合密度影，但CT因缺乏软组织对比度且对人体有辐射，临床上很少用于AWE的诊断[6]。从经济角度来讲，CT、MRI价格均较昂贵，在临床上不易被患者接受。局部包块穿刺细胞学检查可辅助术前诊断并能排除恶变可能，但因其可能增加转移和复发的风险，需慎用[6]。由于腹壁异位病灶较局限，对体内激素和各种因子表达的影响不大，故血清学中对子宫内膜异位症诊断价值较大的CA125对本病的诊断价值不大[4]。

2.3 病理学检查

AWE的病理学特点为异位内膜的周期性出血及其周围组织的纤维化。病灶大体切面灰黄，局部呈红褐色，质韧，无包膜；镜下可见增生的纤维组织内有子宫内膜上皮、腺体、内膜间质及出血，以及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞[7]。极少数病灶可发生组织学改变，甚至癌变，目前AWE癌变仅见个案报道[2,8]。

3 鉴别诊断

腹壁切口子宫内膜异位症结合病史、临床症状、体征及辅助检查等一般不难诊断，但对于一些无特异症状的腹部肿块应注意与切口疝、缝线瘤、脓肿、血肿、脂肪瘤、肉瘤及淋巴瘤等相鉴别[1]。

4 治疗方式及疗效判定

AWE的治疗以减轻症状，防止病灶进一步进展及发生恶变为主要目的。治疗的方法主要包括药物治疗、手术局部切除、高强度聚焦超声治疗和射频消融治疗。

关于AWE治疗后的疗效判定，目前尚无统一定论，廖秀媚[9]将治愈的标准定义为术后患者临床症状及体征消失，但也未明确症状及体征消失的时限。袁蕾等[10]将AWE治疗后腹壁周期性疼痛较术前减轻定义为缓解；术后腹壁周期性疼痛缓解3个月后又出现且加重至术前水平，或者再次手术切除腹壁病灶病理证实为AWE者定义为复发。

4.1 药物治疗

目前临床上治疗子宫内膜异位症常用的有促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)、高效孕酮、米非司酮等药物，但单用药物治疗AWE的效果往往不理想，对于内异症的治疗研究表明，各种药物对不同部位内异症的治疗效果中以腹壁切口病灶效果最差，分析原因可能是由于病灶内反复出血、渗出形成致密瘢痕，药物不能渗透至病灶，进而不能很好发挥药效[2]。

有学者提倡术前或术后运用激素类药物，术前用药一般以缩小病灶为目的，通过药物缩小病灶，降低内膜活性，增加手术切除的可能性及减少手术并发症[9,11]。而术后用药则可以改善患者预后和减少复发，袁蕾等[10]随访手术治疗151例，88例术后未用药，53例术后加用戈舍瑞林等药物治疗，术后随访16～97个月，术后药物治疗者复发率为3.8%(2/53)，显著低于未用药者(10.2%，9/88)，差异有统计学意义(P<0.05)。

此外，也有采用局部注射孕激素(黄体酮)治疗AWE的报道。宋春蕾等[12]报道采用该方法治疗10例患者，随访1～6年均无复发。该方法操作简便、经济，但因病例少，其有效性有待大量数据证实。

4.2 手术治疗

针对AWE，局部病灶切除为现阶段临床上首选治疗方案。赵学英等[4]回顾性分析北京协和医院57例腹壁内异症患者：包块切除术55例，术后包块再发5例，复发率为9.1%；非手术治疗21例(2例仅用药物治疗，19例药物治疗无效而最终选择手术治疗)，用棉酚、达那唑、醋酸亮丙瑞林等药物治疗，仅5例用药后痛经缓解，但均因不能耐受药物不良反应而停药，且停药后痛经症状复发。作者认为手术治疗的效果优于药物治疗(P<0.001)。

在手术时机的选择上，目前仍无统一的认识，成宁海等[2]认为手术宜选择在月经期或月经刚过，此时病灶相对较大，呈紫蓝色或褐色，与周围组织界限明显，有利于手术彻底清除病灶。手术切除疗效确实，但存在复发、发生切口疝、增加腹壁瘢痕组织等风险，尤其是多发、位置较深和体积较大的病灶。林琳等[13]对112例AWE术后随访1～5年，112例症状完全消失，95例腹壁局部虽有不明显包块但无相应的临床症状。袁蕾等[10]对151例AWE术后随访16～97个月，症状缓解率为93.4%。一般认为，保证病灶外0.5～1 cm的切缘距离是防止复发的关键点，复发原因可能与病灶大、位置深、切除不彻底有关[2]。关于术后复发率，包书楷[14]报道为5.3%，Horton等[1]报道为4.3%。北京协和医院妇产科一项回顾性分析结合前瞻性研究[15]显示，大于3 cm的病灶切除后常有较大腹壁缺损，术中加用补片缝合可有效防止切口疝的形成。

4.3 超声消融治疗

超声消融是一种非侵入性治疗方法，将体外发射的超声波聚焦到体内的病变组织，使局部组织内的温度瞬间升高至65 ℃以上，导致靶组织凝固性坏死，而周围正常组织及超声波通过的组织没有损伤[16]。近年来，该技术已用于临床治疗子宫、乳腺、胰腺、肝脏等部位或器官的良、恶性实体肿瘤，其临床价值逐步得到认可，应用也愈加广泛[17,18]。超声消融作为一种非侵入性治疗，不会造成病灶的种植或转移，在消融过程中靶组织内的焦点随治疗头的移动而移动，对异位的内膜可以做到适形治疗，不受病灶大小的限制[19]。Wang等[19]对21例AWE采用高强度聚焦超声治疗，术后随访3～31个月，所有患者周期性疼痛消失，6例超声随访病灶完全吸收，2例复查MRI病灶增强无明显强化。近年来的临床初步报道[19,20]显示：超声消融治疗AWE具有较好的疗效，副作用少，可保证皮肤及腹壁结构的完整性，对残留结节或复发病灶可进行重复治疗；消融治疗过程相对简单、快速，在门诊即可进行，病人接受度好。理论上，该治疗方式有皮肤烫伤、消融不理想致术后复发等风险，病灶离皮肤越近，皮肤烧伤的可能性越大，特别是已经侵犯皮肤的病灶；超声消融也存在因消融范围不够致术后复发的可能。因病例较少，临床随访时间较短，尚需积累更多临床数据和随访资料。

4.4 电化学疗法

电化学疗法即电针疗法，治疗时将特制的铂金电极置入肿瘤内，通过直流电的电离、电解及电凝作用破坏肿瘤细胞，造成非手术切除性去除肿瘤的效果。目前仅有关于射频消融治疗AWE的个案报道[21,22]。孙霭萍等[22]报道电化学治疗切口子宫内膜异位症较手术具有一定的优势，但方案仍需要大样本、长时间随访以证实其效果。此外，射频消融需插针治疗，该治疗方式可能导致出血、内膜异位灶再次种植等风险，其安全性和有效性尚需更多的临床数据证实。

5 预防

由于AWE多数继发于剖宫产术，Horton等[1]对445例病人的回顾性分析显示，AWE继发于剖宫产者占57%，而国内多篇文献报道[13,23]其比率达100%。其发生与手术本身存在一定的关系，故该病的预防可以从以下几方面入手：首先，严格把握剖宫产指征，减少社会因素剖宫产率；其次，需提高手术质量及防范意识，术中宫腔操作所用器械及纱布做到一次性使用，缝合创口仔细冲洗以免子宫内膜种植。同时，由于产后哺乳期雌激素下降至较低水平种植的子宫内膜不易生长，故提倡产后母乳喂养至少6个月以减少本病的发生[11,23]。

6 小结

AWE结合病史、临床症状、体征及必要的辅助检查一般不难诊断。临床上治疗AWE的方法众多，但由于病灶位置及性质的特殊性，药物治疗效果不佳，局部病灶切除为临床治疗该病的首选方案，但其可能造成组织缺损、皮下血肿、切口裂开或腹壁切口疝等并发症。超声消融为AWE的治疗开辟了新的途径，但其存在不能确定病灶的组织病理学诊断、皮肤灼伤等弊端。射频消融技术治疗AWE具有一定的优势，但其尚需开展长期的临床随机对照试验。因AWE同剖宫产关系密切，故该病的关键在于严格掌握剖宫产指征，提高手术质量及防范意识。

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(修回日期：2014-10-28)

(责任编辑：王惠群)

重庆市重点实验室专项经费自主科研课题；2011年高等学校博士学科点专向科研基金联合资助课题(20115503110014)；重庆市教委科技项目(KJ130329)；重庆市自然科学基金(cstc2012jjA10083)

R711.71

A

1009-6604(2015)02-0182-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.027

2014-06-15)

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