1例着色芽生菌病并低钾血症的临床观察及护理

饶云鹤

1例着色芽生菌病并低钾血症的临床观察及护理

饶云鹤

着色芽生菌病又称着色霉菌病, 是由一组暗真菌引起的以组织中出现棕色分隔厚壁孢子为特征的慢性、局限性皮肤和皮下组织感染, 偶见播散。对1例着色芽生菌病并低钾血症的临床观察及护理。治疗予两性霉素B 25 mg/d 静脉滴注、口服氯化钾、皮肤护理、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)护理后患者病情好转出院。

着色芽生菌病；低钾血症；临床观察；护理

1 临床资料

患者, 男, 41岁。16年前左足踝内侧蹭伤破皮后, 自行外用消炎药膏, 皮损逐渐愈合, 呈一红色绿豆大小皮疹。11年前种地后皮疹加重, 泛发左小腿, 遂就诊于广州当地医院,诊断为“赤色真菌病”, 予对症处理后无明显改善。7年前就诊于遵义医学院附属医院, 行病理活检后诊断“孢子丝菌病”, 予“斯皮仁诺”治疗后稍有好转。1年前自行停药, 1.5个月前皮疹再发并加重, 就诊于北京大学第一医院, 行左足背脓液镜检：暗色菌丝及硬壳小体；组织病理：感染性肉芽肿,真皮内可见硬壳小体。左足脓液真菌培养及鉴定：Fonsecaea monophora：阳性。今为求进一步治疗, 于2014年4月来本院就诊, 门诊以“着色芽生菌病”收入本科。本次起病以来,精神欠佳, 饮食不佳, 睡眠可, 二便无特殊, 体重无明显变化。既往体健。入院查体：体温(T)36.9℃, 脉搏(P)84次/min, 心率(R)18次/min, 血压(BP) 130/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚, 心肺腹无特殊。皮肤科情况：左足象皮肿胀。左足背、小腿及大腿散在多个大小不一褐色结节, 融合成斑块。表面疣状增生明显伴结痂, 痂上可见针尖大小黑点, 脓性渗出不明显。大腿皮疹周围伴有红晕。左膝内侧见一约3 cm×4 cm暗红色皮肤萎缩伴色素沉着。左侧腹股沟触及数个黄豆大小活动性淋巴结, 无压痛。

2 治疗

入院给予伊曲康唑胶囊0.2 g, 口服, b.i.d., 两性霉素B, 25 mg静脉滴注。抗真菌、匹多莫德分散片0.4 g, b.i.d.；口服调节免疫、迈之灵片0.15 g, 口服, b.i.d.。前列地尔注射液10 μg静脉滴注改善微循环等治疗, 氯化钾注射液20 ml口服。外用1：9000高锰酸钾外洗皮疹处。两性霉素B用药3 d后患者反复恶心呕吐、全身无力, 经检查血钾2.3 mmol/L, 立即予氯化钾注射液20 ml口服补钾治疗, t.i.d.。住院120 d后,患者皮疹基本扁平, 带药出院。随访治疗中。

3 护理

3.1 低钾血症的护理 低钾血症主要症状为全身软弱乏力,可出现头晕、头痛、心悸、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、四肢酸痛, 甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹等症状, 易与药物所引起的不良反应的症状相混淆。因此护士应熟悉低钾血症的发生发展机制和临床表现, 密切监测患者血清钾变化, 随时观察患者呼吸、血压、心率、心律、心电图变化, 及时报告医生做好记录并做好紧急处理的准备。补钾时要监测患者尿量, 当尿量＞700 ml/d或＞30 ml/h时, 可予口服及静脉24 h补钾量12～16 g, 注意补钾速度≤1 g/h, 大量补钾时需有心电监护下进行, 最多≤2 g/h,[1]。静脉补钾时, 易选择近端大血管及多部位轮流穿刺进行缓慢静脉滴注, 可避免或纠正高浓度大剂量氯化钾静脉滴注时刺激局部血管壁引起的疼痛及发炎。当血钾接近5.0 mmol/L, 应停止补钾。

3.2 PICC导管的护理 长期输注两性霉素B患者在穿刺部位沿着静脉通路有红、肿、热、痛等炎症表现。置管24 h更换敷贴1次, 以后更换敷贴及正压接头1～2次/周, 敷贴有卷边或疑有污染, 要及时更换敷贴, 操作时要严格无菌技术, 防止静脉炎的发生。输液期间, 输液前应用20 ml生理盐水脉冲式冲管, 输液毕应用20 ml生理盐水脉冲式正压封管, 输液时应严格消毒肝素帽或正压接头, 正确连接输液装置。减少感染。停药期间应用20 ml肝素生理盐水脉冲式正压封管1～2次/周, 以防堵管。导管维护：留置PICC导管患者应安要求进行标准化维护, 更换贴膜时应向心方向去除原贴膜, 动作轻柔, 以防去除贴膜时将导管拔出, 先用酒精棉球消毒穿刺点以外部位, 以穿刺点为中心消毒范围为10 cm×10 cm, 第1遍顺时针消毒, 第2遍反向消毒, 第3遍顺时针消毒, 以充分消毒皮肤。然后相同方法用碘伏棉球消毒3遍, 包括穿刺点及导管, 待干后以穿刺点为中心贴贴膜,驱尽贴膜内空气, 以免贴膜贴的不牢, 更换贴膜的整个过程应严格无菌操作, 避免污染导管及无菌区。指导患者术肢不能提重物或上举, 洗澡要用保鲜膜裹住, 避免水打湿贴膜,也可以洗澡后及时更换贴膜。带管期间应严格按要求维护导管。

3.3 皮肤护理 0.01%的高锰酸钾溶液浸泡患处, 1次/d, 20 min/次。高锰酸钾溶液能够使细菌微生物组织因氧化而被破坏, 具有杀菌消毒、预防感染、减少渗出、消除恶臭味的作用[2]。及时观察外用药作用, 嘱患者用药后注意保持床单位及衣物清洁、干燥, 勿搔抓皮肤, 避免用肥皂、热水烫洗和搔抓, 以免引起感染而加重局部症状。

3.4 心理护理 因该病治疗时间长, 且多次就医诊治疗效不佳, 家境一般, 患者及其家属产生了焦虑、失望等不良情绪,医务人员应主动与患者及家属进行有效的沟通, 以充满爱心与关切的语言安慰患者, 耐心细致地向家属解释各种疑问,讲解该病的相关知识、治疗方法、治疗中可能出现的药物副作用以及注意事项, 并及时督促患者按时用药, 指导患者正确的皮肤护理方法[3], 树立治疗疾病的信心, 积极配合治疗。

3.5 饮食指导 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化的食物, 忌食辛辣、虾等食物, 少量多餐, 戒烟酒,以保证足够营养和增强自身免疫力。特别是多吃富钾较多的食物, 例如香蕉等, 以便补充钾的摄入。

3.6 出院指导 告知院外继续抗真菌治疗, PICC导管的护理, 注意清洁, 避免受凉, 定期门诊复查血钾指标。

4 小结

着色芽生菌病由一组暗真菌引起的以组织中出现棕色分隔厚壁孢子为特征的慢性、局限性皮肤和皮下组织感染。病原菌主要为裴氏着色霉、疣状瓶霉和卡氏枝孢瓶霉, 后者在我国较多见。其他病原菌还包括紧密着色霉、水喙枝孢霉、棘状外瓶霉、阿克希支孢瓶霉、黑硬霉、污秽葡萄霉、申克孢子丝菌卢里变种和皮炎万氏霉。真菌分类多为有丝孢菌,属于子囊菌门。多腐生于潮湿腐烂的树木、植物和泥土中。多因外伤后孢子植入皮肤而致病。本例患者予以伊曲康唑+两性霉素B抗真菌、匹多莫得片调节免疫、前列地尔注射液改善微循环等治疗, 疗程长达4个月, 但经治疗期间及随访未发现有明显的不良反应及肝肾功能的异常, 从临床疗效来看, 患者对两性霉素B敏感, 并且取得满意的治疗效果。

[1]林淑梅, 王姗姗, 杨立新, 等.低钾血症补钾途径及护理对策.吉林医学, 2011, 5(8):1633.

[2]雷翠云, 万媛, 周霁, 等. 1例巨大着色芽生菌病患者的护理.中国实用护理杂志, 2008, 24(5):64-65.

[3]张焕云,张云,卢兰秀. 抗癌药物致低钾血症的原因及护理.华北煤炭医学院学报, 2005,7(6):778.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.162

2015-05-11]

550000 贵州医科大学附属医院皮肤科