毒蛇咬伤救治中常见误区和建议

宁 宗，张伊玲

毒蛇咬伤救治中常见误区和建议

宁 宗，张伊玲

蛇咬伤；中毒；救治

据统计，蛇类目前在全世界大体有2700种，12科400属，致命性毒蛇有300多种。其中在我国有20余种对人类危害较大的剧毒蛇，分别属于眼镜蛇科（如眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇和银环蛇）、蝰科（如蝰蛇）、蝮亚科（尖吻蝮蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇等）、游蛇科和海蛇科等。尽管对毒蛇咬伤中毒的处置有规范性指导，但在临床中仍然存在一些误区，如蛇的毒素作用复杂性、毒蛇种类不确定性、救治人员对蛇伤救治缺乏经验等原因。本文就目前一些常见的误区进行归纳，并提出相应建议。

1 常见误区

1.1 毒素归类过于片面 目前根据蛇毒的毒性作用，医学上简单地分为神经毒素、血液毒素和细胞毒素。实际上，蛇毒成分非常复杂，毒素的形式可以是酶类、肽类、糖蛋白等，以及核苷酸和无机盐离子等其他小分子物质，是一种混合毒素[1-2]，对机体的生物效应也是多样的，不局限于蛇毒分类，临床表现复杂多样。如尖吻蝮蛇（五步蛇）毒素属于血液毒素类毒素，但可以引起肾损害，致肾功能不全；眼镜王蛇可以引起组织坏死和神经肌肉麻痹，甚至造成心肌损伤。

1.2 过于依赖抗蛇毒血清 我国生产的抗蛇毒血清主要有抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清。但是，抗蛇毒血清生产、供货或医疗机构储备等还不够完善，甚至抗眼镜蛇毒血清在国内是难以获得的。救治人员存在过分依赖抗蛇毒血清救治中毒者的理念，影响了救治效果。另外，注射抗蛇毒血清时机不当，蛇毒在体内分布广泛，但主要经肝脏和肾脏代谢，如果无肝脏和肾脏功能衰竭，72 h后体内的毒素如蛇毒因子、纤溶酶等通过肾脏排泄率至少70%以上[3-4]。因此，在72 h后使用抗蛇毒血清临床效果并不理想。如果救治方式得当，是可以成功救治部分中毒患者的。

1.3 处置伤口不恰当 在中毒早期，应局部包扎被咬部位肢体，阻止蛇毒通过淋巴回流从而减缓蛇毒扩散速度。绷带包扎使用的压力上肢压力在40～70 mmHg、下肢压力在55～70 mmHg可以有效减缓蛇毒播散。救治人员片面地进行伤口切开排毒，切开时机不合适，切开方向形态及深度不恰当，甚至切开部位错误等。如果包扎不当，不但没有起到阻止蛇毒回流作用，还可能引起肢体缺血坏死等更加严重的后果。

1.4 病情评估不到位 对毒蛇咬伤者的病情评估不足，尤其是毒蛇种类未明确的情况下，如病情评估不当、评估时间过短，缺乏风险评估，患者在离院后或者转诊过程中常常发生意外。

1.5 中毒后期忽视后遗效应 毒蛇中毒后遗效应，除了坏死组织形成瘢痕，影响肢体功能外，肾功能不全、血液系统受损也常见，多见于五步蛇、眼镜蛇中毒。

2 建议

由于毒蛇的种类繁多，掌握毒蛇的基本分布区域有一定作用。毒蛇在我国各省区都有分布，毒蛇咬伤也比较常见，但在北纬31°以南地区更为多见。在北纬25°以南，眼镜蛇、银环蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇、眼镜王蛇、金环蛇等多见；北纬31°～25°以南和西南地区以竹叶青蛇、尖吻蝮蛇（五步蛇）、烙铁头蛇、短尾蝮蛇为主；蝮蛇和蝰蛇则主要分布在我国的华北、东北和西北地区。值得注意的是，目前由于引种养殖、食用等商业原因，毒蛇的种类在我国的分布发生变化。此外，除了掌握基本处置方法，针对不同的毒蛇咬伤处置，应注意以下问题。

2.1 血液毒素类毒蛇 在我国的南方主要是竹叶青蛇、五步蛇（尖吻蝮蛇）、烙铁头，在长江以北主要是蝮蛇、蝰蛇。毒素主要引起“非交联性纤维蛋白”导致血小板、凝血因子消耗、溶血，在被咬伤1～5天可发生凝血功能障碍，应定期复查凝血功能和血常规。发生凝血功能障碍引起出血，除了伤口出血不止外，也可以引起牙龈、尿道出血，甚至脑出血、气道出血等致命性出血。因此，如明确血液毒素蛇咬伤，早期使用抗蛇毒血清有效，目前竹叶青蛇、烙铁头没有相应的抗蛇毒血清，也可以使用抗蝮蛇蛇毒血清中和部分蛇毒。早期伤口处理避免切开引流排毒；如发生凝血功能障碍时，在进行深静脉穿刺、动脉穿刺前，应充分评估安全性。除了尽量避免侵入性穿刺等操作外，中毒者发生凝血功能障碍是属于弥散性血管内凝血（DIC）、还是“DIC样”（DIC-l ike）或者蛇毒所致消耗性凝血障碍（VICC）[5-6]。目前未证明在发生凝血功能障碍前有DIC的“高凝期”，也无微循环血栓形成的证据，应避免使用肝素预防和治疗血液毒素引起的“DIC”；由于山莨菪碱具有显著的血管扩张作用，应慎用有出血倾向者[7]。

2.2 神经毒素类毒蛇 主要有银环蛇、金环蛇、中华眼镜王蛇和海蛇。主要蛇毒中的α、β神经毒素，阻滞神经受体，引起急性迟缓性麻痹症状，主要出现眼睑下垂、吞咽困难，甚至出现因呼吸机麻痹引起的急性呼吸衰竭。明确被银环蛇咬伤，早期使用抗银环蛇毒血清有利于降低急性呼吸衰竭的发生率，根据情况在72 h内可以重复使用，以便彻底中和蛇毒；如果被咬的蛇种类不明确，在观察期间出现眼睑下垂、嗜睡、乏力、口唇麻木、吞咽困难、呼吸困难等症状，应考虑神经毒素所致；中毒者如出现呼吸衰竭或呼吸骤停，要及时置入人工气道和机械辅助呼吸。由于72 h内神经毒素仍可能引起神经肌肉麻痹，患者应接受严密的医学观察，尤其是在早期；如需要转诊和运送，应配备必要抢救的人员及器械，预防呼吸衰竭。

2.3 细胞毒素类毒蛇 主要有眼镜蛇和中华眼镜王蛇。蛇毒中的透明质酸酶、水解蛋白酶等毒素，可以使细胞坏死、组织溃烂、局部坏死甚至累及肌肉骨骼，导致肢体残废等。蛇毒的细胞毒素以及由其引起的炎症反应、伤口的感染等，可引起全身炎症反应（SIRS）、甚至多脏器功能不全（MODS）。主要表现有肢体肿胀、溃烂、疼痛，严重者可累及各脏器损害（其中急性肾功能损害、心肌损害、休克较多见）。明确眼镜蛇咬伤，早期6 h内处理很重要，可切开排毒（采用“—”切开、避开血管和神经）、毒素灭活（可采取伤口瞬间高温灭活、1/1000高锰酸钾溶液伤口冲洗、伤口周围糜蛋白酶皮下封闭等）；如局部出现肿胀坏死可切开引流、减压。如坏死组织1～2周，要积极预防和治疗脏器损害。切忌依赖抗蛇毒血清，忽视基本救治；避免只注意处置伤口坏死组织，忽视脏器损害。

[1]程勃超，蒋星红，周希平，等.蛇毒素成分及临床应用进展[J].中国血液流变学杂志，2007，17（2）：342-344.

[2]Koh DC，Armugam A，Jeyaseelan K.Snake venom components and their appl ications in biomedicine [J].Cel l Mol Life Sci，2006，63（24）：3030-3041.

[3]徐贵丽，彭显平，杨 艳，等.眼睛蛇毒因子的体内过程及药物代谢动力学研究[J].西南国防医药，2002，12（6）：493-495.

[4]沈子龙，汪笑菲，廖志勇，等.蛇毒纤溶酶的体内过程及药物代谢动力学研究[J].中国药科大学学报，1997，28（2）：107-110.

[5]Isbister GK.Snakebite doesn't cause disseminated intravascular coagulation：coagulopathy and thrombotic microangiopathy in snake envenoming. Semin Thromb Hemost[J].2010，36（4）：444-451.

[6]余 雷，何华晋，唐榕英，等.五步蛇毒抗凝血作用机制的研究[J].山东医药，2013（53）：1-3.

[7]宁 宗，李其斌.广西竹叶青蛇咬伤后血液学动态变化及发生非典型DIC的观察分析[J].中国急救医学，2010（9）：830-832.

（收稿：2015-03-17修回：2015-05-23编校：齐 彤）

R 82

A

2095-3496（2015）03-0186-02

2013年广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目（S201304）

530021广西南宁,广西医科大学第一附属医院急诊科（宁 宗，张伊玲）