持续质量改进在血液透析患者急救护理中的应用

张 娟，王婷婷，孔冰洁

持续质量改进在血液透析患者急救护理中的应用

张 娟，王婷婷，孔冰洁

目的：探讨持续质量改进方法（CQI）在维持性血液透析患者急救护理中应用及效果。方法：回顾性分析本科室2014年1～5月维持性血液透析患者急救护理资料，成立持续质量改进小组，制定改进方案，在加强理论、操作培训的基础上，开展小组式急救情景模拟演练，并以急救护理质量、护士各项考核成绩等指标评价效果。结果：实施持续质量改进后急救护理质量和护士各项考核成绩显著提高（P＜0.01）。结论：持续质量改进提高了护士急救理论和操作技能，提升了血液透析急救护理质量，增强护理团队凝聚力。

持续质量改进；血液透析；急救护理

在我国终末期肾病的发病率在10/10万以上，血液透析是慢性肾衰竭患者重要的替代治疗措施之一[1]。在血液透析的过程中极易发生各种急性并发症，且这种并发症发生快，病情重，不立即处理常危及患者的生命。在争分夺秒的抢救现场，急救护理人员的娴熟技能、医护配合的协调与高效直接关系到抢救的质量和抢救成功率[2]。持续质量改进（CQI）是一种经典的质量管理方法，在以往的全面质量管理基础上关注了过程环节的质量控制[3]。在透析过程中护士承担的任务和责任是很大的，血液透析中急性并发症的观察和处理直接关系到透析患者的生存质量和护理安全。虽然血液透析护士经过护理技能的培训与考核，但在实际的抢救过程中，更多注重操作步骤和流程，忽略配合与协调，临床应急抢救能力较低。为提高血液透析护士的急救能力和应急处理能力，提升急救护理质量，我们对2014年6～10月血液透析患者急救护理实施了CQI，效果较好，现汇报如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料 我科共有护士27名，其中男性3名，女性24名；年龄22～33岁，护龄1～10年；学历本科6名，大专21名；其中主管护师1名，护师5名，护士21名。均经过医院和科室的培训合格上岗，但缺乏血液透析患者急救护理经验。患者资料如下：（1）2014年1～5月未采用CQI管理的62例次血液透析中急救患者。（2）2014年6～10月采用CQI管理后的70例次血液透析中急救患者。纳入本研究透析中发生的并发症包括：血液透析中合并高血压危象35例、低血容量性休克33例、严重心律失常31例、体外循环凝血18例、失衡综合征15例。

1.2 方法 学习并掌握CQI的理论和方法，运用CQI理论发现问题的根源，并提出有效的解决方法[4]。我科于2014年6月成立CQI管理小组，其中27名护士均为组员，科室护士长为组长，其中护士长负责CQI管理方案的制订和落实，起主导作用。组长组织组员依照透析记录单、质量督导记录、病例讨论记录以及医护配合满意度对CQI管理前存在的问题进行归纳和总结，制定持续质量改进措施，依照护士急救护理质量和急救考核成绩进行效果评价，并对实施持续质量改进后的资料进行总结、分析和再改进。所有组员参与实施持续质量改进方案。

1.2.1 急救护理存在问题及原因分析 （1）急救过程中进入急救状态不及时，应激能力差，不够沉着冷静，占整个因素的30%。主要原因包括：①我院血液透析护士队伍偏年轻化，大多为应届毕业生，很少遇到血液透析专科并发症的急救，导致遇到急救时不能及时进入状态；②面对不常遇见的急救场景，护士在心理上感到害怕和恐惧，表现出不冷静的状态。（2）急救时急救器材使用不娴熟，护理操作质量不高，占整个因素的30%。主要原因包括：①血液透析护士虽然专科操作熟练，但对于留置针穿刺、除颤仪这些日常工作中很少用到的操作虽然经过医院统一培训，但使用较少在急救时难免出现操作不熟练；②在患者病情危急的情况下，急救护士的心理素质差，执行操作速度较慢导致急救质量下降。（3）急救时分工协作及配合不默契，出现“断层”现象，占整个因素的40%。主要原因包括：①急救时护士均处于高度紧张状态，医师下达医嘱时有多名护士争相执行，而在医师再次下达医嘱时却无人及时执行，这就出现抢救“断层”现象；②急救过程中无专人统一协调指挥，医护、护士之间配合沟通不畅；③发现急救时未及时安排专人记录，观察病情不够主动。

1.2.2 制定持续质量改进措施并实施 （1）加强专科急救理论知识培训。组长根据常见急症的特点制定专科急救理论知识培训计划，由教学组长担任培训秘书，科室从事血液透析5年以上的护师担任授课老师，培训内容为血液透析急症患者的抢救处理措施和经验分享，所有理论课件经护士长审核把关，培训后组织统一考试，合格后方可进入下一阶段的培训与考核。（2）组织专科急救技能岗位大练兵，提高急救技能。对血液透析所需的专科急救技能项目进行整理和归纳，并组织操作流程的细化和修订，由教学组长担任示教，全员培训，并在科室展开岗位大练兵，评选急救“技术能手”，并由技术能手负责疑难操作的技术帮带，帮助全体护士共同进步。（3）开展小组式情景模拟演练。在传统的培训模式下，护士的技术应用能力和团队协作能力相对较弱。而情景模拟演练是通过模拟事件的角色、环境和发生发展过程，让护士亲身体验和感受，把握理论和技能的一种培训方式，具有直观、形象、生动的特点[5]。在每次抢救结束后组织病例讨论，查找本次急救存在的问题与不足，组长组织全体组员进行讨论，从而制定一套相对全面的演练方案，同时进行场景重现，以3人为单位展开小组式情景模拟演练。具体方案如下：①情景设置：根据血透室的专科特点，设置急救场景，如高血压危象、低血容量性休克、过敏性休克等；②进行角色分工，安排演练方案：假设出现一名急症需抢救患者，假设现有某一小组有3名在班护士（根据血透室工作特点，至少有3名护士在岗），A护士：护师职称，从事血液透析护理工作3年以上，为主抢救护士，负责组织协调，执行医师口头医嘱，对患者进行病情观察；B护士：工作一年以上，担任辅助抢救护士，主要负责护理文书记录和辅助操作，如配液、心电监护、吸氧等；C护士：从事血液净化3个月以上正式护士，负责患者家属的安抚和其他透析患者的治疗护理；③进行角色互换：因搭班护士不同，将不同的小组进行组间人员调动，同时进行组内角色互换，从而提高不同护士之间的协作能力；④分析总结：演练结束后对存在问题进行汇总讨论，查找不足，应用质量环（PDCA）循环进行再改进，同时指导护士将演练的方案应用到临床抢救中，不断提高急救技能和配合默契度。（4）定期组织考核和讲评。每月组织急救理论和技能考核，根据各小组急救演练的演练情况进行评分，并评出“最佳急救组合奖”，并在全科大会上提出表扬，提高护士参加急救工作的积极性。

1.3 评价方法 （1）总结分析血液透析急救护理存在的质量问题，比较实施CQI前后护理文书、治疗处置、抢救配合、急救器材使用四方面存在问题的例数。（2）比较实施CQI管理前后护士的专科理论、急救技能和模拟急救考核成绩，其中模拟急救的评委由科室主任、医师、护士长共同担任，随机3人一组，满分为100分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行分析，计数资料的比较采用 χ2检验及计量资料采用t检验，以P＜0.05或P＜0.01为差异显著或差异非常显著。

2 结果

2.1 实施CQI前后急救护理质量问题比较 实施CQI后，急救护理中各类问题的出现均显著少于实施CQI前，差异非常显著（P＜0.01）。见表1。

2.2 实施CQI管理前后专科理论、急救技能和模拟急救成绩比较 实施CQI管理后专科理论、急救技能和模拟急救的考核得分显著提高，差异非常显著，具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 实施CQI前后血液透析患者急救护理质量问题分析n （%）

表2 实施CQI管理前后护士各项考核得分比较（s ，n =27）

表2 实施CQI管理前后护士各项考核得分比较（s ，n =27）

组别CQI前CQI后P值专科理论81.25±2.56 94.12±3.42＜0.01急救技能75.23±4.62 95.26±2.91＜0.01模拟急救70.25±6.25 92.51±3.12＜0.01

3 讨论

3.1 实施CQI提升血液透析急救护理质量 我们发现实施CQI后急救护理存在的问题均明显减少。护理质量是确保护理安全的基石，传统的培训方式只注重理论和操作的分项培训，使得护士的综合急救能力得不到有效的提高，从而影响了血液透析急救护理质量。实施CQI将理论技能培训与小组式情景模拟演练相结合，将护理工作中的不足及时反馈，使得培训的目的性和计划性增加[5]。从而提高了血液透析急症抢救的成功率，保障护理安全，提高急救护理质量。

3.2 实施CQI提高护士专科理论水平和急救技能实施CQI后护士的专科理论成绩和急救技能考核有了明显提高（P＜0.01）。扎实的专科理论基础是提高血液透析护士急救能力的前提，而通过小组式情景模拟演练使护士明确了血液透析患者急症抢救时的薄弱环节和需要努力的方向，激发了护士主观能动性和学习的积极性[6]。急救技术是急症抢救中最基本的组成部分，但由于血液透析护士在日常工作中参与抢救的次数较少，在应对抢救时难免出现操作不熟练的情况。通过反复的帮带学习和小组式情景模拟演练，使得血液透析护士将急救技术融入情景模拟训练中，提高急救技能。

3.3 实施CQI有利于增强护理团队凝聚力 本文中从管理层面查找血液透析急救中存在问题，并通过加强专科理论培训、急救技能练兵、开展小组式情景模拟演练和讲评等改进措施，其中小组式情景模拟演练更是体现了CQI持续的改进和提升质量的中心思想。血液透析中患者病情变化快，通过对护士进行情景设置、角色分工和血液透析急症规范化、程序化的抢救分工配合，确保抢救工作急而有序、行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间[7]。传统的急救方法，忽视了抢救过程的灵活性和合理性[8]。实施CQI后，尤其是开展小组式情景模拟演练，使得护士不是一个操作个体，需要护士在急救中明确角色分工，相互配合，体现抢救工作的整体性。通过不断地总结分析，查找配合中的不足，不断积累经验，持续提高急救技能和配合默契度，从而持续提升急救护理质量，增强团队凝聚力。

[1]吴艳春，冉玉力，廖雪娇.持续质量改进对血液透析半永久留置导管患者营养状态及长期并发症的护理研究[J].中国保健营养，2014，4（上）：2033-2034.

[2]王学琴.医护合作仿真模拟急救演练的实践[J].护理研究，2009，23（1）：195-196.

[3]朱粉芳.持续质量改进在静脉留置针规范护理中的应用[J].护士进修杂志，2012，27（3）：279-281.

[4]曹艳艳，高 乐，夏春芳.持续质量改进在肺癌患者急救护理中的应用[J].解放军护理杂志，2013，30（4）：61-63.

[5]施素华，孔 悦，梁 萌，等.运用PDCA循环法提高血液透析护士对内瘘疑难问题的处理能力[J].中华护理杂志，2014，49（8）：1001-1004.

[6]张志丽，周满臻，谭春红.情景模拟演练在提高疗养院文职护士野战救护技能中的应用[J].护理管理杂志，2014，14（1）：48-49.

[7]王惠珍，许晓萍.情景模拟演练在急救技能教学中的应用[J].护理学杂志，2014，29（7）：67-69.

[8]戴淑旦.急救模拟演练在急诊科低年资护士应急能力培训中的应用[J].浙江医学教育，2012，11（1）：27-29.

（收稿：2015-06-21修回：2015-07-27编校：丁艳玲）

Application of continous quality improvement on emergency nursing of hemodialysis patients s

ZHANG Juan，WANG Ting-ting，KONG Bing-jie.Blood purificationⅡof PLA 307 Hospital，Beijing 100071，China

Obje cc tt ii ve：To explore the application and effect of Continuous Quality Improvement(CQI)on emergency nursing of maintenance hemodialysis(MHD)patients.Mett hods s：A retrospective analysis of MHD emergency nursing data in our department from January to May 2014 was studied.We set up continuous quality improvement group，make improvement solution，carry out group scene simulation exercises based on strengthening the theory and operation training,and evaluate the effect of index of the quality of emergency nursing and nurses’various performance etc.Res sullttss：The quality of emergency nursing and nurses’various performance improved a lot after CQI(P＜0.01).Conclussiion：CQI improved nurses’emergency theory level and operation skills, raised emergency nursing quality of hemodialysis and strengthened the cohesion of nursing team.

ntinuous quality improvement；Hemodialysis；Emergency nursing

R 472.2；R 692.5

A

2095-3496（2015）03-0148-03

100071北京，解放军第307医院血液净化二区（张 娟，王婷婷，孔冰洁）