核与辐射突发事件医学应急救援时效救治的探讨

夏 侠，胡锴勋，李彦博，张 宏，姜 铮，刘素刚

核与辐射突发事件医学应急救援时效救治的探讨

夏 侠，胡锴勋，李彦博，张 宏，姜 铮，刘素刚

我国高度重视核与辐射突发事件医学救援工作，建立了从国家到地方、军队的应急救援组织体系与应急预案，在这一领域积累了一定经验。随着时效救治概念的提出，基于时效观点的核与辐射医学应急救援原则、技术规范和标准操作流程尚需进一步探讨优化。

时效救治；核与辐射；医学救援；应急救援

核与辐射突发事件是指突然发生的、由放射性物质或其他放射源造成或可能造成严重影响公共健康的紧急事件，平时主要包括：核与辐射事故和核与辐射恐怖袭击两大类型。一旦发生，往往危害人数多、波及面广，在放射线对机体造成损伤的同时，还会对人员及社会造成重大影响[1]。目前针对核与辐射突发事件医学应急处置，从国家到地方应急救援体系已初步建成，自2009年我国颁布《卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案》后，各级医疗相关部门和机构也都制定了相应的医疗应急救援预案。但如何确保医学救援成效最优，各类预案的实践性和科学性仍有待检验和完善。本文从医学救治的时效性特点出发，就完善核与辐射医学救援管理进行探讨。

1 时效救治概念

时效救治概念源于战创伤救治和急救医学。急救时效性指的是伤后时间与救治效果之间的关联，即在救治时间窗内，通过采取措施，达到单位时间内最佳救治效果，不同的时间段内采取相关的急救措施得到不同的救治效果。救治时效可分为个体救治时效和群体救治时效[2]。救治时效概念关注的核心要素是时间窗和时间窗内的最佳救治措施效率，不同的灾害、不同的伤情，具有不同的时间窗特征，医学救援所采取的诊断技术、急救方法各具特点，其救治措施和影响救治效率提高的关键点也各不相同。但任何一类灾害医学救援中，时效性原则都是救援工作必须遵循的第一原则和最终衡量标准。如何提高灾害医学救援的时效效能，成为灾害救援管理者越来越关注的方向，也是救援工作追求的最高目标。

2 核与辐射突发事件医学救援的时效特点

世界各国核与辐射医学应急救治体系构建原则一致，多数为三级救治体系，个别分为四级，其最终目标是最大限度减少事故造成的人员伤亡和社会影响，保障公众身体健康。我国对核与辐射医学应急救援按照三级医疗救援体系实施。三级医学救援即专科救治，承担任务的为国家级核与辐射损伤救治基地单位，包括国家卫计委核事故医学应急中心下设的三个临床部和技术后援部；二级医疗救援为地区救治或当地救治，承担任务的为省级核与辐射损伤救治基地单位；一级医疗救援为现场救护或场内救治，遵循快速、有效保护救援者和被救援者，危及生命的创伤优先原则[1]。各级救治均有自身的时效特性，但就应急救援而言，与救治时效关联最密切、作用最直接、影响最关键的是一级医学救援，一级救援各流程环节救治措施与该环节特点的时效要求的契合程度，决定了整个医学救援工作的最终成效。以下就核与辐射事故突发事件一级救援阶段流程环节的时效需求进行分析。

2.1 伤员分类与时效需求 伤员分类是医学救援人员根据伤情、放射性污染和辐射照射情况对伤员进行的初步分类，是医学救援处置行动的首要环节，其时效特征是快且准，一般要求平均1 min即要分好一名伤员，同时要求对伤情判断准确，确保为伤员争取尽可能多的抢救时机。决定因素包括三个方面：一是人员素质能力。承担分类工作的医学救援人员是否经过专业的检伤分类训练，是否具备丰富的核与辐射损伤临床经验，是否能够快速准确地观察判断伤情，是否具备灵活的协调能力这些都直接影响分类速度。二是科学的分类方法。国外处理大批伤员事件常用的有简单、检伤分类和快速治疗（START）程序、国际红十字会分类法，以及我国卫生计生委颁布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》的分类方法等[3-4]，在分类方法基础上，核与辐射事故救治数据库系统的建立和信息化分类手段的运用，有助于规范和提升分类效率。三是分类器材。分类人员应配备有剂量监测设备、急救药品和针对核与辐射损伤特效药物、急救包、止血带、担架、照明灯、手电筒、信息化登记系统及其相关设备或纸质表册、分类标志等基本器材。

2.2 伤员现场救护与时效需求 伤员现场救护是对损伤危重的人员进行紧急救护，非危重伤的不同程度放射损伤人员和非放射损伤人员给予必要的诊断治疗后，后送指定医疗机构观察或后送核与辐射损伤救治基地救治的过程。从急性放射损伤医学诊断治疗技术着眼，这一环节的时效特点与核与辐射损伤的病理分期、流行病学特征及临床初步诊断、针对性治疗措施密切相关，迫切需要核与辐射救治专家结合时限关联要求制定科学可行的急性放射损伤诊断治疗规范并组织培训，以便一级医学救援人员严格和熟练地遵照执行。

2.2.1 初步诊断时效 急性放射损伤的临床诊断往往根据症状表现结合物理剂量及生物剂量估算综合得出，其准确性直接影响治疗措施实施的选择和最佳时机。在一级救援阶段，目前尚无快速准确的检测技术能在数小时内确定受照射剂量范围，医学救援人员往往仅能依靠剂量监测仪，淋巴细胞及生化酶谱关联，间接作出初步诊断。症状与初步诊断的时间关联综合见表1，依据核与辐射损伤伤员早期症状与初步诊断的时效关系作出准确预判，有助于提高分类后送和早期干预治疗的救治成效。

2.2.2 治疗措施时效 除损伤危重人员外，虽然不同程度放射损伤的非危重人员和非放射损伤人员并不需要在一级医学救援进行紧急救护而是以后送为主，但其最终治疗效果与现场尽早进行的针对性救治措施仍然相关。治疗措施的时间关联见表2，尽早地抗放治疗和内污染防止对提高核与辐射损伤伤员救治预后有明确意义。

2.2.3 医疗后送时效 医疗后送的时效要求以时间越短越好为原则，其时效性措施需主要依据应急救援后送力量和交通运输工具进行优化安排，必要时前出和就近动员设立临时救治机构。

2.3 受污染伤员洗消处理时效需求 一级医学救援中，在检伤分类和医疗救护的同时，还必须对可能和已经受到放射性污染的伤员进行放射性污染检测，对受污染伤员如仅是全身污染严重，而且无伤口污染的伤员以尽早为原则进行全身去污处理，防止污染扩散。

3 提高核与辐射突发事件医学救援时效的建议

据第十一届中国核能国际大会报道，截至目前我国在运、在建和拟建的核电机组共52台，其中已投入运行23台，核电机组分布在8个省区、13个核电基地。在这一发展趋势背景下，做好核与辐射突发事件医学应急救援的体制、机制和技术储备，以时效原则为标准，科学完善现有核与辐射突发事件医学应急预案尤为必要。笔者思考可从四方面入手。

表1 核与辐射损伤初期临床症状、早期检测与初步诊断的时间关联

表2 核与辐射急性损伤临床治疗措施时间表

3.1 加强核与辐射突发事件医学应急救援的宏观规划和引领 在时效视野下，着手检验和完善现有应急救援体制机制，参照军队卫生训练演练的方式，组织三级医学救援分层演练与联动演练，确保各应急救援部门间的协作与快速反应效率。

3.2 加强核与辐射突发事件医学应急救援的技术研发与储备 目前核与辐射损伤的诊断与治疗，特别是大剂量受照人员的长期存活、基于辐射剂量的快速诊断、特效抗放药物的研发等仍旧是世界性技术难题。应加大对关键技术和瓶颈问题的研究力度，力争形成提高救治时效的技术突破。

3.3 加强核与辐射突发事件医学应急救援标准和技术规范的制定与培训 组织专家修订完善基于时效救治特点需求的核与辐射损伤技术标准和医学救治规范，形成系列救治手册和标准操作流程，定期组织相关培训和考核，确保医学救援实践的有效性。

3.4 加强核与辐射突发事件医学应急救援的技术队伍建设 目前国家卫生和计划生育委员会核医学应急中心下设三个临床部作为三级（国家级）医学救治基地，一个技术后援部作为医学救援技术支撑，建有核电站，所在省市级二级医学救援机构，以核电站场站为主建设了若干一级救援机构。尽管国家有关部门定期组织相关应急救援培训，各级救援机构医疗技术人员在核辐射损伤救治经验和能力上仍存在差距，技术规范的执行力仍亟待历练提高。

[1]陈肖华，聂岁峰.核与辐射突发事件的医学救援[J].军事医学，2011，35（3）：161-164.

[2]何忠杰.论急救的时效性[J].中国急救医学，2008，28（7）：659-661.

[3]张 静.护士在大批伤亡事件中参与伤员分类工作的可行性思考[J].护理管理杂志，2003，3（5）：6-8.

[4]王正国.创伤医学基础[M].长春：吉林科学技术出版社，1999.

（收稿：2015-05-25修回：2015-07-05编校：丁艳玲）

R 146

A

2095-3496（2015）03-0158-03

100071北京，解放军第307医院医务部（夏 侠，李彦博，姜 铮），血液科（胡凯勋），院部（张 宏，刘素刚）

刘素刚，E-mai l：sug_l@163.com