严重烧伤伴休克患者远程转运治疗及护理

高彩萍，张迎莉，孙妹芳，徐琳隽，吕剑虹

严重烧伤伴休克患者远程转运治疗及护理

高彩萍，张迎莉，孙妹芳，徐琳隽，吕剑虹

烧伤；远程转运；急救；护理；连续性

严重烧伤伴休克患者的远程转运是院前急救的重要环节，抢救危重症患者生命有着重要意义。我科派人前往外地接诊5例严重烧伤伴休克患者来我院救治。患者转诊过程顺利，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

2014年8月2日，长途紧急接诊5例烧伤患者，其中男性4例，女性1例；年龄24～47岁。烧伤面积均＞95%，伤后12～16 h进行转运，转运距离80～180 km，夜间出发，转运时间最快2 h，最长达4.5 h。转运途中1例出现低血压，1例出现意识烦躁，其余生命体征均平稳。5例烧伤患者均急诊安全转运，无1例出现转运途中休克加深、创面损伤加重现象；所有患者均成功进入上级医院烧伤中心进一步治疗。

2 转运过程中的治疗与护理

2.1 转运前的准备 （1）出发前通过电话了解情况，调配好救护车及救援医护人员。（2）转运前对5例先进行伤情评估，详细填写转运观察表。具体评估：基础生命体征、意识、尿量、异常化验、目前治疗、全身烧伤状况、各导管的置管及固定情况等。（3）根据评估准备转运途中可能使用的急救药品和物品，全部物品呈备用状态。（4）根据烧伤休克复苏的特点准备好晶体及血浆替代品。（5）检查患者静脉通道是否可靠，是否方便转运。5例全部留置中心静脉，因全身大面积皮肤烧伤并伴有渗出，增加了固定导管难度。因透明敷料无法粘贴住烧伤皮肤，我们选用无菌纱布覆盖穿刺点，并在导管末端标记导管深度。（6）全部患者采用留置尿管，并给予镇静止痛药物，做好适时创面保护。（7）出发前计划好途中液体量及补液的速度、顺序。（8）5例均有吸入性损伤，均进行紧急气管切开置管的治疗。并与当地转出医院签署了转运协议书。（9）再次确认转运车内各种仪器，包括监护仪、呼吸机、除颤仪、静脉推泵、负压吸引装置、氧气装置等性能良好，保证处于备用状态。（10）通知病房做好接收伤员准备。（11）根据道路信息选择便捷快速安全的路线出车。并且跟交警联系，必要时需要交通警察领路。（12）通知本院辅诊科室做好辅助检查的准备，必要时救护车直接将患者送到相关的科室进行检查，然后再进入病房，与临床医师进行患者交接和治疗交接后，再办理入院手续。

2.2 转运过程中的护理处置 转运途中重点保持治疗的连续性，应做到以下几点：（1）创面保护、给氧、镇静止痛。所有患者途中均给予氧气吸入，予芬太尼0.2 mg静脉推泵持续镇痛，其中1例转运途中意识烦躁，给予安定10 mg肌肉注射，镇静效果好。（2）不间断补液，按烧伤休克复苏补液计划进行，注意补液通道的保护。输液速度以尿量监测为参考，5例伤员转运途中均维持尿量＞30ml/h。其中1例途中出现血压下降，根据其烧伤情况、生命体征及之前治疗情况，给予加快补液滴注，晶体胶体交替应用，40 min后伤员血压上升，至转运结束血压均维持在正常水平。（3）注意观察患者的意识、尿量及生命体征情况。所有患者均连接心电监护，定时测量血压，接指脉氧监测氧饱和度，其中3例因胸前区皮肤全部烧伤无法连接心电电极，每30 min触摸颈动脉或桡动脉搏动计数脉率。所有生命体征及治疗记录予危重护理记录单。（4）气道护理非常重要，适当放开气管切开指征是保证转运安全的关键环节之一。5例均为严重烧伤伴休克患者，为确保安全转运，出发前均进行了气管切开，防止转运途中一旦发生窒息再采取气管切开或气管插管将比较困难，因此应充分利用当地医疗条件，对有可能在转运时发生窒息或呼吸困难的伤员果断进行气管切开，确保呼吸道通畅。途中保持气道通畅，及时吸取气道分泌物，并且妥善固定。其中1例途中意识烦躁，在肌肉注射安定10 mg后予气管套管接呼吸机运用。注意应用合适的呼吸机模式，保证呼吸机各管路连接的正确、紧密，保证呼吸机的正常运行，保持气道通畅均十分重要。（5）根据季节调整救护车内空调温度，保持车内温度26～28℃。（6）了解患者需求，注重患者主诉，做必要的心理护理。其中3例主诉烦渴，烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足患者不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息。我们用棉棒沾水湿润伤员口唇，做好对伤员的解释取得其配合，并及时调整输液速度。（7）为防止转运途中颠簸发生坠床等意外，选用棉质宽带作为安全带固定伤员，注意保持安全带的松紧度，不宜过紧。（8）根据伤情评估及是否有复合伤等情况,用电话联系临床科室或辅助科室随时做好接诊检查或急救准备。

2.3 转运后的交接5例烧伤患者急诊转运，从应急救援车进入医院到重症病房要严格进行交接，包括各种管道留置时间、伤后的救治情况等，但交接时间最好不超过30 min。为患者尽快进行正规救治赢得时间。

3 讨论

3.1 烧伤救治 （1）救治的连续性。烧伤救治工作的及时性与连续性非常重要，一是休克期液体复苏及早期处理的连续性；二是检伤、分诊、转运及相关医院及科室救治工作的连续性[1]。烧伤的院前急救过程中，外出接诊医师及护士在确保上述连续性方面起到至关重要的作用。因此，做好上述各个环节的工作，能够确保救治工作的连续性，提高烧伤患者院前处置的质量及救治的成功率。（2）检伤分类。这是将受伤人员按其伤情的轻重缓急或立即治疗的可能性进行分类的过程。检伤分类常用于战场、灾难现场和医院急诊室，这是在有限的医疗设施和人员无法同时满足所有患者的治疗需要时不得不执行的分配举措，是不得已而为之但又必须为之的重要医疗行动[2]。（3）伤情评估。严重烧伤是一种并发症多、病情变化迅速、病死率高的动态损伤。烧伤患者可能同时合并其他部位损伤造成复合伤。因此，接触患者后应迅速进行伤情评估，本组病例全部行气管切开，以防止喉头水肿造成窒息及减少生理无效腔，改善呼吸功能。同时给予高浓度氧气，纠正缺氧。若有血气胸，特别是张力性气胸，应立即行胸腔闭式引流，恢复胸腔正常压力，对疑有气管或肺损伤者立即进行手术治疗，备好呼吸机调节参数，协助医师进行相关操作。严重烧伤伴有休克患者的特点为并发症多，临床症状复杂，多种伤情既彼此掩盖又相互作用，早期诊治困难，病情转归迁延，尤其是并发休克或昏迷，氧分压常常降至危险水平，所以严重多发伤常危及生命，应进行生命体征的连续监测[3]，以保证患者生命安全。（4）液体复苏。迅速建立静脉通道，快速补充血容量是护理必需的选择[4]。尽快完成交叉配血，以备血。尽可能行深静脉穿刺，以便快速大量的输液输血和监测中心静脉压变化。快速建立静脉通路后快速输液、输血，以扩充血容量纠正休克。采用多参数心电监护仪,监测心率、血压、呼吸、脉搏氧饱和度，根据中心静脉压掌握补液量及滴速，根据血氧饱和度调整吸氧浓度。注意转送途中生命体征的监测，发现病情恶化时，及时报告医师共同处理，同时做好抢救记录及交接班工作。（5）快速扩容。液体复苏是抢救创伤性休克的关键措施之一，严重烧伤伴有休克患者均存在血容量不足和微循环障碍，早期快速足量扩充血容量是抢救创伤成功的关键[5]。

3.2 安全转运是救治的关键 对本组5例严重烧伤患者，伤情重，并发症多，救治难度大。经转运前充分准备，转运途中加强监护，全部伤员均顺利、安全转运至目的地。严重烧伤伴休克患者长途转运既涉及医疗技术问题，又涉及医疗法规问题，为此必须把挽救患者生命放在首位[6]。要加强负责转运的医护人员的培训及各种应急事件处置能力的培养，才能把患者安全转运回医院进行救治。严重烧伤患者医疗急救处置中，对转运过程构成最大、最直接威胁的是转运途中危及生命并发症的出现，因此，应在转运前使所有危及生命的并发症都得到有效处理[7]。做好出发前准备、转运前评估及治疗、转运过程中的医疗护理处置、入院前准备等各个环节工作至关重要。尽快处理危及生命的并发症；综合治疗措施得当、及时是挽救患者生命的重要条件。对严重烧伤患者治疗不能配合或当地治疗条件太差时应迅速补充血容量，后在继续补液的同时用快速平稳的运输工具转运。在转运过程中要做到严密组织，责任明确；救治力量前伸；在转运过程中尽快确定伤情；转运前首先处理危及生命的并发症[7]。适当放开气管切开适应证，把握好转运的时机，转运过程中对重伤员进行细致观察，加强呼吸道管理，缩短衔接间隔是保证远程转运安全实施的关键。

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（收稿：2015-03-10修回：2015-07-12编校：丁艳玲）

R 644，R 472

A

2095-3496（2015）03-0177-03

200120上海，上海同济大学附属东方医院综合重症监护室（高彩萍，张迎莉，孙妹芳，徐琳隽，吕剑虹）

吕剑虹，E-mail：13818382525@163.com