完全腹腔镜肝叶切除术60例临床体会

游宇来 江德全

重庆市江津区中心医院肝胆外科，重庆 402260

完全腹腔镜肝叶切除术60例临床体会

游宇来 江德全▲

重庆市江津区中心医院肝胆外科，重庆 402260

目的探讨完全腹腔镜肝叶切除术的临床效果，总结手术经验，为临床提供参考。 方法回顾性分析2012年2月～2015年4月于重庆市江津区中心医院肝胆外科行完全腹腔镜肝叶切除的60例患者的临床资料。其中行腹腔镜左肝外叶切除术者28例，行腹腔镜左半肝切除术者32例，观察患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间等指标。 结果59例患者均顺利完成腹腔镜下肝叶切除术，1例中转开腹。平均手术时间为（150.9±35.4）min，平均术中出血为（220±23）mL，肿瘤均完整切除，无破裂。平均术后住院时间（5.1±0.9）d。随访（13.1±4.5）个月，所有患者均健在，肿瘤患者术后未发生转移、复发，术后3周，复查甲胎蛋白或癌胚抗原均降至正常水平，肝功能情况较术前均得到明显改善。 结论腹腔镜肝叶切除术是一种安全、有效、微创的手术方式，但应严格掌握手术适应证，选择合适的手术方式，同时不断提高医生的手术技能。

完全腹腔镜肝叶切除术；左肝外叶切除术；左半肝切除术

1991年妇产科大夫Reich等[1]首次实施了腹腔镜肝切除术，1994年，我国周伟平[2]也首次成功将腹腔镜技术应用于肝癌的治疗中。至今，腹腔镜技术的临床应用已非常成熟，其在肝脏疾病中的应用已逐步被认可和推广。目前腹腔镜肝叶切除术主要有3种方式：完全腹腔镜肝脏切除术，即完全通过腹腔镜实施肝脏切除术，标本从切口取出；手助腹腔镜肝脏切除术，即在腹腔镜手术的同时，通过腹壁小切口将手伸入腹腔实施肝脏切除手术；腹腔镜辅助肝脏切除术，即腹腔镜或手助腹腔镜实施部分手术后，通过小切口进行肝脏切除[3]。李思荣等[4]研究发现，腹腔镜肝叶切除术治疗良性或恶性肝脏肿瘤是安全可行的，随着手术经验的积累，可能逐步替代开腹切除。本研究对重庆江津区中心医院（以下简称“我院”）实施腹腔镜肝叶切除患者的临床资料进行收集，分析其临床效果，总结手术经验，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年2月～2015年4月于我院肝胆外科行完全腹腔镜肝叶切除患者60例的临床资料。所有患者中男39例，女21例；年龄27～74岁，平均（42.9±7.5）岁；肝功能Child分级：A级39例，B级21例；所有患者均根据病史、B超、CT、MRI、癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）等实验室检查诊断为：肝血管瘤12例，肝囊肿5例，肝囊肿合并胆囊结石14例，肝内胆管结石9例，胆管癌1例，原发性肝癌（hepatic cellular cancer，HCC）18例，大肠癌肝转移1例。合并脾肿大12例，脾脏功能亢进6例，左肝结石1例为左外叶合并胆总管结石，1例为左肝胆内胆管结石；病灶大小直径3 cm×2 cm×2 cm～10 cm×11 cm×10 cm；病灶位于Ⅱ段4例，Ⅲ段7例，Ⅳ段6例，Ⅴ段3例，Ⅵ段6例，Ⅶ段2例，Ⅳ、Ⅴ段8例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段12例，Ⅱ、Ⅲ段12例。合并肝硬化（代偿期）者1例。

1.2 手术方式

60例患者入院后均积极完善各项检查，排除手术禁忌后择期手术。其中腹腔镜左肝外叶切除术者28例，腹腔镜左半肝切除术者32例。患者取头高脚低30°位，切右肝采用左侧15°位，切左肝外叶采用右侧15°位[5]。复合硬膜外麻醉后，于脐下缘做一个小切口刺入气腹针建立CO2气腹，腹内压控制在13～14 mmHg，Trocarg置入位置近似腹腔镜胆囊切除术四孔法，自脐下30°Trocar管倾斜置入腹腔镜，腹腔镜观察肝脏占位的具体位置及大小，在剑突下及左锁骨中线肋缘下，左腋前线肋缘下分别做3个操作孔（根据病灶的位置可作适当调整）。超声刀分离肝圆韧带、镰状韧带、左右冠状韧带、左三角韧带，游离左肝。根据病灶部位及切肝方法决定肝脏血流阻断方法，对于单纯左肝外叶切除者，贴近肝门游离肝左动脉、门静脉左肝分支、左肝管钛夹夹闭离断左肝动脉，用4-0可吸收线结扎静脉左肝分支，肝脏离断后可剪断此结扎线，再次恢复左肝内叶门静脉血供。超声刀离断肝组织，使用钛夹或血管夹夹闭离断小血管或胆管，分出左肝静脉用钛夹夹闭后切断，肝创面超声刀烧灼止血，止血不满意者，缝线结扎止血。对于左半肝切除者，从其血管后沿着左右分界线用超声刀切除左半肝，术毕，放置腹腔引流管。行HCC切除时切缘距肿瘤约2 cm，肿瘤局切除后切缘可酌情注射无水酒精。合并肝外胆管结石时，行常规胆囊切除加胆总管切开取石，胆道镜探查清除残余结石，放置T管引流。经脐部适当扩大切口或剑下扩大切口后取出。如恶性肿瘤，尤其是标本较大时，则在从标本袋取出前注入无水酒精灭活肿瘤细胞后取出。腹腔镜再次探查有无残留病灶及残余肝组织的血液供应情况。术后均在ICU留观，密切观察患者的生命体征，引流物的性质和量，同时给予抗感染、制酸、止血、护肝、预防应激性溃疡、维持水电解质及酸碱代谢平衡等对症支持处理。生命体征平稳后转入我院肝胆外科病房。

1.3 观察指标

观察患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间等指标。

2 结果

2.1 术中情况

50例患者均顺利完成腹腔镜下肝叶切除术，1例患者中转开腹手术。手术时间50～270 min，平均（150.9± 35.4）min；术中出血量40～1100 mL，平均（220±23）mL。肿瘤均完整切除，无破裂。无出血现象发生。

2.2 术后恢复情况

所有患者均于术后24～48 h恢复胃肠功能，开始进食，由流质饮食并逐渐过渡到普通饮食，无出血现象发生。术后患者留置腹腔引流管3～5 d，住院3～14 d，平均（5.1±0.9）d。术后病理结果回示与术前诊断一致。2例患者术后发生胆漏，充分引流1～2周后均治愈。1例合并肝硬化患者，术后第5天出现少量腹水，经保肝、利尿等对症处理后治愈。

2.3 随访情况

术后患者随访1～30个月，平均（13.1±4.5）个月，所有患者均健在，其中21例肿瘤患者术后未发生转移、复发，术后3周，复查AFP或CEA，均由术前的（342.1±35.5）、（15.8±4.1）μg/L分别降至正常水平的（20.7±9.4）、（3.9±0.2）μg/L。复查肝功能Child分级：A级47例，B级13例，患者肝功能情况较术前均得到明显改善。

3 讨论

肝脏作为人体的一个巨大的“化工厂”，是人体重要的解毒和代谢器官，承担着人体代谢（蛋白、糖、脂肪、维生素、激素）、胆汁生成和排泄、解毒作用、免疫功能、凝血功能以及参与人体血容量、热量、水、电解质的调节等6大功能。尽管肝脏对于人体如此重要，每年发生肝脏损伤如病毒性肝炎、肝癌、肝硬化等的人数仍在不断增加。究其原因主要有以下方面。①酒精因素：长期或间断性大量饮酒可引起肝损伤；②环境因素：环境污染导致各种化学毒性物质进入人体引起肝损伤；③病毒因素：甲、乙、丙肝病毒的入侵导致肝损伤，尤其是乙肝、丙肝病毒可导致肝细胞坏死，肝脏损伤，肝功能下降，严重者可导致肝癌；④营养因素：在营养不良、蛋白质缺乏的人群中病毒性肝炎的发病率高，然而营养过剩、热能过度摄入导致肥胖也极易诱发脂肪肝[6-7]。

目前，临床上对于肝脏疾病的外科治疗越来越多地采用腹腔镜手术，尤其是腹腔镜肝叶切除，越来越多的医院已经开展此项技术[8-13]。腹腔镜肝切除术是安全可行的，一般认为应符合以下条件：①病灶位于Ⅱ～Ⅵ段，边缘、表浅者；②肿瘤大小5～6 cm者；③心、肺、肝、肾功能正常者；④无上腹部手术史（尤其是右上腹大手术史）。对于位于Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段的病灶，因其解剖位置不易暴露且与肝脏主要大血管相邻，手术容易导致难以控制的大出血，目前尚未被广泛接受。本次研究中，病灶位于Ⅱ段4例，Ⅲ段7例，Ⅳ段6例，Ⅴ段3例，Ⅵ段6例，Ⅶ段2例，Ⅳ、Ⅴ段8例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段12例，Ⅱ、Ⅲ段12例。此外，2例Ⅶ段患者因病灶比较表浅，且位于肝脏边缘，故也选择了完全腹腔镜肝切除术，虽然手术还比较顺利，但是总体感觉手术术野暴露困难，视野局限，若发生大出血，难以控制，风险较大，且手术时间长，对于刚开展此项技术的医院或手术操作不够娴熟者需谨慎选用。谈景旺等[14]研究报道，能否成功使用腹腔镜技术进行肝切除，主要取决于肿瘤的部位、大小、性质、切除的范围或手术方式以及术者的熟练程度等，对于病灶位于Ⅱ～Ⅵ段，较为边缘、表浅者，尤其良性肿瘤向外生长者，即使肿瘤较大，也可以行腹腔镜手术切除，且安全性高。对于位于Ⅶ、Ⅷ段向隔面隆起的病灶，切除范围不大，也可在腹腔镜下进行切除。总之，随着腹腔镜设备及手术器械不断改进和创新，外科医师手术操作技术与经验的积累与提高腹腔镜肝叶切除术的适用范围也在不断扩大，我院也在努力改进医疗器械的同时不断提高医师的手术操作技能，希望扩大手术指征，让更多肝脏疾病患者受益于该手术。

本次研究中，2例患者术后发生胆漏，1例合并肝硬化，术后第5天出现少量腹水，总体术后并发症发生较少，手术效果满意。有研究发现，腹腔镜肝切除术后并发症的发生与患者的年龄、性别、肝切范围、肿瘤大小、疾病性质无关（P＞0.05），与患者术前肝硬化、术中出血量有关（P＜0.05）[15]。同时，大量研究提示，手术效果及术后并发症发生情况与手术患者的选择、患者术前评估情况、手术方式的选择及术者的操作技能等因素息息相关[4，16-19]，由于肝脏血供极其丰富，因此如何减少术中出血显得尤为重要，是否能有效地进行腹腔镜肝脏下肝血流的阻断，是腹腔镜肝切除术成功的关键。由于腹腔镜手术时间有限、手术视野暴露范围有限，手术难度非常大，本研究通过对我院开展的60例腹腔镜肝切除术进行总结，得出以下体会：①对于肝功能Child B级以上，良性占位性病变局限于肝左外叶，直径≤11 cm，恶性肿瘤直径≤10 cm，局限于肝左外叶内的肝内胆管结石且不合并胆总管结石者均可实施腹腔镜肝左外叶切除术。②对于位于肝边缘的叶、段；直径≤10 cm；远离第1、2肝门的肿瘤；恶性肿瘤无门静脉癌栓；肝脏无严重硬化改变；无严重凝血功能障碍者均可实施腹腔镜肝叶切除术。③进行左半肝切除时，分离阻断第1肝门左肝蒂的血供比较困难也极为重要，尤其是合并反复发作胆管炎的患者，肝门部常常有瘢痕组织，分离起来更加困难，因此，解剖时应尽量靠近肝门，避免损伤肝动脉和门静脉主干；对于较难分离的左门静脉不必强行分离，以免破坏血管壁，可根据情况选用钛夹夹闭。④左肝外叶切除时，务必保留左肝门静脉，以保证术后左肝内叶的血供；术中正确辨认左肝门静脉，游离一小段门静脉，用丝线暂时结扎，待肝叶切除后剪断结扎线，恢复其血供。⑤腹腔镜手术过程中，若出现出血难以控制、出血量≥800 mL、患者难以耐受气腹、因暴露不佳、病灶较大切除困难等情况时，应立即中转开腹或扩大切口进行手术[20]。⑥对于恶性肿瘤的切除，要求切缘距肿瘤至少2 cm，腹腔镜下确定边缘较为困难，不容易达到根治性切除且不极易切破或扯破肿瘤，导致术后复发及转移，因此对于肝实质性肿瘤，需常规采用腹腔镜超声探查，同时结合术前影像学资料，确定肿瘤的位置及边界，明确邻近组织分布及走向，确保肿瘤完整切除。⑦术后出血、积液、胆瘘及气体栓塞是腹腔镜术后常见的并发症，预防的关键是术中仔细确认管道结构的是否完全关闭和小血管是否均不再出血，因此在进行电凝止血时应小块组织逐步推进，以免因大块焦痂掩盖而遗漏结扎，同时止血过程中注意不要损伤静脉血管，避免气体栓塞的发生。如果医疗条件允许，建议采用超声刀。超声刀是在B超引导下对体内肿瘤实施三维适形扫描治疗，可产生瞬态高温，具有烟雾少、止血效果好、操作简便、不易损伤邻近器官和组织的优点，它有平面、钝面、锐面3个刀面，可根据切割组织的厚薄、血管的大小选择不同的刀面和切割的频率，不损伤超声波所经过的组织或靶区外正常结构[21]。超声刀可以安全闭合离断直径＜5 mm的血管或胆管，但是只能在无血状态下进行肝切除才能有效控制术中出血[22]。此外，还有百科钳、镜下氩气刀等止血效果佳的医疗设备，有研究者提出，对于缺乏先进设备，仅具有单极电刀等传统腹腔镜切割设备者，可将单极电刀调成大功率喷凝模式，同样可以进行肝创面的有效止血[23]。

综上所述，腹腔镜肝叶切除术是一种安全、有效、微创的手术方式，但应严格掌握手术适应证，选择合适的手术方式，同时不断提高医生的手术技能。

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Clinical experience of 60 cases of patients with total laparoscopic liver resection

YOU Yulai JIANG Dequan▲
Department of Hepatobiliary Surgery,Jiangjin District Center Hospital of Chongqing City,Chongqing 402260,China

Objective To explore clinical effect of liver resection by totallaparoscopic,summarizes the operation experience,and offer the reference for clinical.Methods Clinical data of 60 cases of patients with liver resection under laparoscopic from February 2012 to April 2015 in Department of Hepatobiliary Surgery,Jiangjin District Center Hospital of Chongqing City were retrospectively analyzed.28 patients were given the resection of left liver lobe under laparoscopic,32 patients were given resection of left liver under laparoscopic.The index of the patient's,such as operation time,intraoperative blood loss,postoperative complication,postoperative hospitalization time and so on were observed. Results 59 patients were completed total laparoscopic lobe resection successfully,only one patients of conversion to open surgery.Operation time was(150.9±35.4)min,intraoperative hemorrhage was(220±23)mL.Tumors were complete resection,and no broken.Postoperative hospitalization was (5.1±0.9)d.Follow-up for(13.1±4.5)months,all patients were alive,had not occurred postoperatively tumor metastasis and recurrence,3 weeks postoperatively,AFP and CEA were down to normal levels,liver function was obviously improved.Conclusion Laparoscopic liver resection is a safe, effective and minimally invasive surgical procedure,but it is important to strictly master the operation indications, choose appropriate surgical procedure,and constantly improve the doctor's operation skills.

Total laparoscopic liver resection;Left hepatic lobe resection;Left liver resection

R616.2

A

1673-7210(2015)11(b)-0123-04

2015-06-16本文编辑：李亚聪）

▲通讯作者