尿道下裂小儿Ⅰ期尿道成形术的护理体会

谢小玲 祝妍华

广东省深圳市龙岗中心医院手术室，广东深圳 518116

尿道下裂小儿Ⅰ期尿道成形术的护理体会

谢小玲 祝妍华▲

广东省深圳市龙岗中心医院手术室，广东深圳 518116

目的探讨尿道下裂小儿Ⅰ期尿道成形术的护理体会。方法回顾性分析于2012年12月～2014年10月在浙江省舟山市妇幼保健院行Ⅰ期尿道成形术的尿道下裂患儿66例的护理资料，包括术前护理、手术配合、术后护理、出院指导等。观察患儿的排尿情况、尿道外口的位置、阴茎和龟头的外观等方面，对其效果进行综合评分。结果本组66例尿道下裂行Ⅰ期尿道成形术患儿术后均获得满意的外观，所有患儿均于术后1～2周内拔除尿管，综合评分为（4.5±1.2）分；经护理，自由尿流率升高，压力流率降低，护理前后自由尿流率及压力流率组内比较差异均有统计学意义（t=7.72、8.01，均P＜0.05）；护理前，自由尿流率明显低于压力流率（t=8.30，P＜0.05），护理后，自由尿流率与压力流率比较差异无统计学意义（t=1.34，P＞0.05）；术后出现并发症8例（12.1%），其中尿瘘3例，尿道吻合狭窄3例，排尿困难2例。经过针对性的护理，患儿并发症均恢复良好。 结论对行尿道成形术的尿道下裂患儿进行术前、术中及术后的精心护理可以有效减少术后并发症，提高手术成功率，是手术成功的保障。

尿道下裂；尿道成形术；小儿；护理

先天性尿道下裂是胚胎期胎儿睾酮缺乏或其作用不足等原因致生殖结节腹侧纵行的尿生殖沟自后向前闭合过程停止而形成[1]。它是小儿科学中常见的先天性畸形，多见于男性，其发病率为3%～5%，并呈逐年上涨趋势[2-3]，行Ⅰ期尿道成形术是目前主要的治疗方法[4]。研究发现不仅手术技巧直接关系手术成败，同时加强患儿术前、术中及术后护理的条件下可取得手术满意疗效[5]。本研究回顾性分析2012年12月～2014年10月浙江省舟山市妇幼保健院收治的66例行尿道成形术的尿道下裂患儿，将其护理资料报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组66例尿道下裂患儿，均为男性，年龄19个月～13岁，平均（3.6±1.3）岁。其中阴茎体型29例，会阴型15例，阴茎头型12例，阴茎阴囊型10例，均行Ⅰ期尿道成形术。所有研究内容均经患儿家长知情同意并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

阴茎头缝牵引线，在阴茎龟头前端至原尿道开口处切开两侧的尿道板，呈“U”形在近端绕尿道开口后相交。两侧向远端延伸，到阴茎头尿道沟处至。于冠状沟下0.3 cm左右处环切，彻底松解尿道板与海绵体间的纤维组织，脱鞘至阴茎根处并使阴茎伸直，自阴茎头尖至尿道口正中纵切，给予人工阴茎海绵体勃起试验。参考患儿阴茎形态及尿道板的具体状况给予多侧孔硅胶管为新尿道支架。以尿道支架为基础向腹侧缝合制备新尿道，利用皮下筋膜及周围组织加固。将阴茎背侧带血供肉膜开孔翻到阴茎腹侧覆盖新尿道，背侧包皮纵切至腹侧缝合，缝合阴茎切口，消毒包扎。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理

1.2.2.1.1 心理护理 在临床护理过程中，笔者观察到患儿普遍存在胆小、恐慌等情绪，患儿家属普遍存在不同程度的紧张和焦虑[6]。因此术前对患儿及其家属进行术前心理护理极为重要。入院后护士到病房对患儿及家属进行日常护理，对患儿表现出的焦虑、自卑、羞涩等不良情绪及时给予心理安慰，并通过耐心的说服、劝导，亲切的语言和温和的表情鼓励患儿及家属树立起信心。术前1 d巡回护士到病房向患儿进行心理护理，介绍本次手术的方法、体位及麻醉等，让患儿及家长明白尽早进行手术是促进生殖器正常发育和正常排尿的最有效的治疗方法，尽量解除患儿及家属的心理负担，让其对手术及手术预后有充分正确的认识，并做好手术及术后的各种心理准备，使患儿以良好的心态来面对手术及术后各种护理。

1.2.2.1.2 预防感染 由于手术在会阴部实施，且在生理解剖位置上临近肛门极易潜伏细菌，极易受感染。因此术前皮肤护理至关重要。术前2～3 d遵医嘱应用抗生素，督促患儿每天洗澡，以彻底清洗会阴部及阴囊。术前30 min给予抗生素静脉注射治疗。

1.2.2.1.3 物品准备 准备无菌手术室，手术器械和敷料高压灭菌消毒。准备各种器械，如精索器械、尿道成形器械，备银丝1根、1瓶碘伏、各种号的硅胶普通尿管、碘仿纱条、无菌纱布、石腊油、双腔气囊尿管1根、针头、有芯套管针、无菌生理盐水、庆大霉素等。

1.2.2.2 手术配合

1.2.2.2.1 巡回护士配合 患儿入手术室后，巡回护士在患儿上肢建立静脉通道，然后进行全身麻醉，进行气管插管，患儿取仰平卧位，充分暴露臀部及会阴部术野。

1.2.2.2.2 器械的手术配合 逐一清点并仔细检查手术所需器械，进行会阴部及下腹部的常规消毒。根据手术步骤进行器械的手术配合，手术完毕后用纱布敷料包扎阴茎，抗生素软膏封严尿道外口及龟头。

1.2.2.2.3 术中护理注意事项 手术多为幼儿，一般采用全身麻醉，手术过程中应注意让患儿保持手术的体位，并密切观察患儿生命体征，保持静脉输液通畅。

1.2.2.3 术后护理

1.2.2.3.1 生命体征观察 患儿麻醉清醒后回病房，取平卧位，进行持续心电监护，严密观察呼吸、血压、心率等生命体征的变化，并做好记录。

1.2.2.3.2 疼痛护理 由于阴茎对疼痛的感觉特别敏锐，同时因为引流管刺激而引起膀胱痉挛，产生尿意，引起会阴部肌肉收缩更产生疼痛，部分幼儿因为年龄较小而无法表达疼痛的感觉而表现为烦躁、苦恼。因此术后应注意患儿的表现，及时进行疼痛的护理，一般先在患儿的阴茎根部涂抹一层利多卡因凝胶，或口服普鲁苯辛或泌尿灵，在使用药物控制的同时对患儿进行心理支持治疗，避免因为紧张和躁动而使疼痛加剧。

1.2.2.3.3 伤口的护理 术后患儿阴茎常用凡士林包裹，要注意松紧适度，每日进行换药，严密观察伤口有无出血，阴茎有无肿胀以及龟头有无颜色改变，注意保持包扎敷料的清洁干燥，预防伤口感染，会阴部的护理是保证手术成功的关键[7]。

1.2.2.3.4 术后心理护理 患儿由于该病极易产生自卑感，术后易表现为偏激、烦躁、性格孤僻、不配合治疗，同时家长也极易产生角色紧张，在身体、情感及社会等各方面感到负担和压力[8]，家长往往表现为紧张、烦躁、敏感多疑、易发怒等。因此术后要对患儿及家属进行心理护理，通过宣传、教育、讲解该疾病发生的原因、手术的目的、方法及术后护理配合要求，使其正确认识该病，消除患儿及家属的消极心理，增强心理，积极主动地配合护理。

1.2.2.3.5 管道的护理 术后为了预防感染及尿道狭窄等并发症，常需要尿道支架管。术后要注意保持患儿正确的体位，固定好引流管，注意观察引流管的位置及是否引流通畅，要告知患儿配合护理，避免活动剧烈或动作过大而引起引流管突出，避免从尿道排尿[9]，保持双管的通畅也是关系手术成功与否的关键[10]。

1.2.2.3.6 排尿及体位训练 一般于尿道成形术后3～5 d拔除支架管，拔管后指导排尿及排尿体位的训练。当患儿有尿意时，指导其采用半卧位→半蹲位→直立位方式练习排尿，直至适应正常排尿方式。排尿过程中观察患儿的尿流变化，有无尿流不畅，观察尿的射程，注意有无尿道狭窄的可能。

1.2.2.3.7 出院指导 出院时认真向家长及患儿进行健康教育，嘱其注意休息，预防感冒，穿柔软宽松的内裤，3个月内避免剧烈运动，注意保持会阴部的清洁。指导患儿及家长注意观察排尿情况，注意观察有无排尿困难、尿急、尿痛等，若有异常应立即返院随诊，嘱其一定要定期复查。

1.3 观察指标

①观察患儿的排尿情况，尿道外口的位置，阴茎、龟头的外观等方面。由患儿、泌尿男科学医师、小儿外科医师对上述指标进行综合评分，分为很不满意、不满意、较满意、满意、很满意5个等级，相应评分分别为1～5分，分值超过4分为效果较好。其中很满意以阴茎和龟头的外观正常、无下弯畸形、正位尿道口、排尿十分通畅、尿线粗为标准；满意以阴茎和龟头的外观接近正常、无明显的下弯畸形、尿道口接近正位、排尿接近通畅、尿线粗为标准；较满意以阴茎和龟头的外观较为接近正常、无明显的下弯畸形、尿道口较为正位、排尿较为通畅、尿线较粗为标准；不满意以阴茎和龟头的外观不正常、存在下弯畸形、尿道口非正位、排尿不通畅、尿线不粗为标准；很不满意以阴茎和龟头的外观明显不正常、下弯畸形十分明显、尿道口偏位、排尿受阻、尿线较细为标准等。②所有患儿在膀胱测压检查前行自由尿流率检查，其中采用7F双腔测压管进行测压检查，采用上海施惠医疗器械有限公司Laborie莱博瑞尿动力学分析仪行同步压力流率检查。③观察并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料以率表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果统计

本组研究66例尿道下裂行Ⅰ期尿道成形术患者，尿道口位于龟头顶端，术后均能获得满意的外观，排尿通畅，所有患儿均于术后1～2周内拔除尿管，综合评分为（4.5±1.2）分，提示效果较好。

2.2 护理前后自由尿流率及压力流率测定

经护理，自由尿流率升高，压力流率降低，治疗前后自由尿流率及压力流率差异均有统计学意义 （t= 7.72、8.01，均P＜0.05）；护理前，自由尿流率明显低于压力流率（t=8.30，P＜0.05），提示尿道狭窄严重；护理后，自由尿流率与压力流率比较差异无统计学意义（t=1.34，P＞0.05），可见，护理可改善患儿术后尿道狭窄状态。见表1。

表1 护理前后自由尿流率及压力流率测定（mL/s，，n=6）

表1 护理前后自由尿流率及压力流率测定（mL/s，，n=6）

项目 护理前 护理后 t值 P值自由尿流率压力流率t值P值6.1±1.3 12.3±2.6 8.30＜0.05 8.2±2.2 9.4±1.0 1.34＞0.05 7.72 8.01＜0.05＜0.05

2.3 并发症发生情况

术后出现并发症8例（12.1%），其中尿瘘3例，尿道吻合狭窄3例，排尿困难2例。经过针对性的护理，患儿并发症均恢复良好。

3 讨论

尿道异位开口于尿道腹侧，称为尿道下裂（hypospadias），尿道下裂开口可发生于由会阴部至阴茎头间的任何部位。近年来有关尿道下裂的病因学研究概括起来包括几个方面：内分泌因素；环境因素；染色体异常；基因突变。尿道成形术是较精细的手术，手术的最佳时期一般为2～6岁[11]。成功的手术不仅要求术者手术技巧高，同时由于该疾病特殊的生理部位，对患儿及家属心理及精神上影响严重，心理负担较大[12]，同时也由于手术部位靠近肛门，术后极易引起感染以及尿道狭窄、尿屡等并发症。研究报道术后并发症的发生率为5%～24%[13-15]，因此，严密、细心的术前、术后护理在尿道成形术中极其重要，直接关系到手术的成功率。

本研究通过对66例行Ⅰ期尿道成形术的尿道下裂患儿进行回顾性分析，发现术后均能获得满意的外观，所有患儿均于术后1～2周内拔除尿管，术后出现并发症8例（12.1%），其中尿瘘3例，尿道吻合狭窄3例，排尿困难2例。分析尿瘘的出现主要是因为创缘皮肤较薄，缝合后出现了过大的反张力，造成血运不畅，导致部分皮缘出现坏死引发尿瘘[16-18]。为此，笔者针对此项给出建议：术中操作要尽量细致轻柔，严密止血，在无张力下采用细针细线缝合。术后在支架的作用下减轻局部受压所产生的血液循环受阻、疼痛感、水肿等，从而有效地避免皮肤坏死及排尿不畅现象[19]。术后为了防止尿道狭窄等并发症，常需要留置膀胱造漏管及尿道支架管。尿道狭窄主要是由尿道口太小、阴茎勃起、血肿、伤口局部感染等导致，针对此，要密切观察新建尿道口，使坏死组织及液体流出，观察阴茎的恢复情况及是否红肿，随时测定体温。

另外，笔者发现经护理，自由尿流率升高，压力流率降低，护理前后自由尿流率及压力流率差异均有统计学意义（t=7.72、8.01，均P＜0.05）；护理前，自由尿流率明显低于压力流率（t=8.30，P＜0.05），护理后，自由尿流率与压力流率差异不大（t=1.34，P＞0.05）。有研究显示，影响尿流率大小的因素包括逼尿肌肌力、膀胱出口阻力及尿量，因此本研究中笔者已剔除尿量少于150 mL的患儿。考虑患儿膀胱出口梗阻是由于增生的前列腺使后尿道拉长并挤压使其变形，而尿道潜在的容舒性并不因细的测压导管而受到过多的干预，尿动力学测压导管对尿流率的影响应与正常无梗阻患儿较为接近。但对于尿道狭窄患儿，尿道顺应性差，缺乏容舒性，护理从各个方面来改善患儿的预后，明显减小狭窄处口径，从而影响尿流率值。另外，由于患儿普遍存在胆小、恐慌等情绪，患儿家属普遍存在不同程度的紧张和焦虑。因此术前对患儿及其家属进行心理护理意义重大。入院后护士到病房对患儿及家属进行日常护理，对患儿焦虑、自卑、羞涩等不良情绪及时给予心理安慰，耐心劝导，鼓励患儿及家属树立起信心。

综上所述，通过对尿道下裂行尿道成形术的患儿进行术前、术中及术后的精心护理，可以有效降低术后并发症，提高手术成功率，是手术成功的保障。

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Nursing experience of one-stage urethroplasty for children with hypospadias

XIE Xiaoling ZHU Yanhua▲
Operating Room,Longgang District Central Hospital of Shenzhen,Guangdong Province,Shenzhen 518116,China

Objective To investigate the nursing experience of one-stage urethroplasty for children with hypospadias. Methods The nursing data of 66 children with hypospadias who took one-stage urethroplasty from December 2012 to October 2014 in the Maternal and Child Health Hospital in Zhoushan City of Zhejiang Province was analyzed retrospectively,including preoperative care,surgery cooperation,postoperative care,discharge guidance and so on.The urinating condition,the location of external urethral orifice,the appearance of penis and glans and other aspects of children were observed,and the comprehensive score of effect was performed.Results All 66 children with hypospadias in our group who took one-stage urethroplasty obtained satisfactory appearance after operation,all children took catheter removal after surgery within 1-2 weeks,the comprehensive score was (4.5±1.2)points.Through nursing,free urine flow rate increased,pressure flow rate reduced,the differences of free urine flow rate and pressure flow rate before and after nursing were all statistically significant(t=7.72,8.01,all P＜0.05);before nursing,free urine flow rate was significantly lower than the pressure flow rate(t=8.30,P＜0.05),after nursing,the free urine flow rate and the pressure flow rate had no statistically significant difference(t=1.34,P＞1.34).After nursing,there were 8 cases(12.1%)of children with complications,among whom,3 children had urinary fistula,3 children had urethral anastomosis stricture and 2 children had dysuria.Through targeted nursing,the complications were recovered well.Conclusion Preoperative,intraoperative and postoperative meticulous nursing for children with hypospadias who take one-stage urethroplasty can reduce postoperative complications effectively,improve the success rate of the surgery,which is the guarantee of successful surgery.

Hypospadia;Urethroplasty;Children;Nursing

R473.72

A

1673-7210(2015)11(b)-0150-04

2015-04-14本文编辑：张瑜杰）

▲通讯作者