临床药师参与亚胺培南西司他丁诱发癫痫治疗1例

李萍

临床药师参与亚胺培南西司他丁诱发癫痫治疗1例

李萍

目的探讨亚胺培南西司他丁诱发癫痫的机制以及临床上常用的几种碳青霉烯类抗生素之间中枢神经毒性的差异。方法1例胸腔积液合并间质性肺病患者, 根据症状、体征等变化调整抗感染药物。结果停用亚胺培南西司他丁换用美罗培南后, 患者未再出现双目凝视、四肢抽搐等癫痫症状。住院26 d后出院。结论亚胺培南中枢神经系统不良反应发生率较高, 临床应高度重视, 必需使用碳青霉烯类抗生素抗感染时推荐中枢神经毒性较小的美罗培南, 以降低用药风险。

亚胺培南；美罗培南；癫痫

碳青霉烯类抗生素是一种非典型β-内酰胺类抗生素,临床上主要用于G+和G-需氧菌和厌氧菌, 以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所致的各种严重感染、多重耐药菌感染及免疫功能低下的感染［1］。亚胺培南和美罗培南是临床上最常使用的两种碳青霉烯类抗生素, 本例患者在应用亚胺培南西司他丁治疗时出现癫痫, 换用美罗培南治疗后未再出现癫痫发作, 现对其治疗过程进行分析总结。现报告如下。

1 临床资料

患者, 男, 68岁, 因“咳嗽咳痰伴气喘2年, 加重2个月”于2015年3月23日入院。

现病史：患者2年前出现慢性咳嗽、咳痰, 活动后气促,入院前2个月病情进一步加重, 稍活动后即气促, 不能行走,入院前1天突发憋喘, 至本院急诊就诊, 血常规示：白细胞计数(WBC)：15.44×109/L, 肺部CT示纤维间质性改变右侧大量胸水, 胸腔引流并予注射用头孢吡肟(信力威)抗感染治疗3 d后症状无明显改善, 为进一步诊治入院。

既往史：患者有“心房颤动、高血压”病史, 否认“肝炎、伤寒、结核病”病史, 否认青霉素过敏史, 否认家族遗传病史。

入院查体：体温(T)：36.9℃, 心率(HR)：120次/min, 呼吸(R)：30次/min, 血压(BP)：130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清楚,气促, 胸廓对称无畸形, 双侧呼吸运动对称。右肺叩诊呈浊音,右肺呼吸音低, 双肺未闻及干、湿啰音, HR：120次/分, 心律不齐, 未闻及杂音, 双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规：WBC：15.44×109/L, 中性粒细胞(N)：59.4%, 血红蛋白(Hb)：137 g/L, 血小板(PLT)：192×109/L, B型钠尿肽：69.00 pg/ml, 肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：61.1 IU/L, 肌酐(Cr)：82.0 μmol/L, 降钙素原(PCT)：0.569 ng/ml, 高敏C反应蛋白：(hs-CRP)108.00 mg/L, 出凝血：凝血酶原时间(PT)：15.6 s, 国际标准化比值(INR)：1.40, 凝血酶时间(TT)：14.6 s, 部分活化凝血酶原时间(APTT)：33.8 s。

入院诊断：右侧胸腔积液 (感染?恶性?)；间质性肺病高血压病；心房颤动。

治疗经过：入院后给予抗感染、止咳、化痰等对症治疗,但患者第2天出现发热症状, 最高体温39.2℃, 遂换用亚胺培南西司他丁钠(泰能)1.0 g, 每12小时静脉滴注1次抗感染, 4月1日(入院第10天) 10：40左右患者突然出现双眼凝视、四肢抽搐、意识丧失, 伴有小便失禁, 持续2~3 min后自行缓解, 心电监护提示：血压146/97 mm Hg, 心率130次/min, 呼吸25次/min, 血氧饱和度：96%(吸氧3 L/min)。体格检查：四肢肌张力升高, 双眼凝视, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射存在, 颜面肌肉抽搐, 牙关紧闭, 心肺无阳性体征, 腹部膨隆,腹肌紧张, 肝脾肋下触诊不满意, 导尿管通畅。急查血常规：WBC：15.85×109/L, Hb：101 g/L, N：53.0%, PLT：367×109/L；出凝血系列：PT：12.6 s, 纤维蛋白原5.26 g/L, 凝血酶原INR：1.14R , 凝血酶时间13.7 s, 部分凝血活酶时间38.6 s；电解质：Na+141mmol/L, K+3.6 mmol/L, Cl- 97 mmol/L。头颅MRI未见明显转移灶。神经内科急会诊考虑癫痫发作可能性大, 给予地西泮注射液镇静, 并停用亚胺培南西司他丁, 换用美罗培南(美平)1.0 g, 每12小时静脉滴注1次抗感染。

2 结果

停用亚胺培南西司他丁换用美罗培南后, 患者未再出现双目凝视、四肢抽搐等癫痫症状。住院26 d后出院。

3 讨论

据统计碳青霉烯类抗菌药物诱发药源性癫痫的病例较为多见, 尤其以亚胺培南西司他丁最多。亚胺培南西司他丁诱发癫痫的原因与亚胺培南有关, 而与酶抑制剂西司他丁无关［2］, 其诱发癫痫的发生率为0.2%~3.0%, 平均发作时间约在用药第7天［3,4］, 有学者认为［5-8］碳青霉烯类抗菌药物引起癫痫等神经毒性与其部分结构有关, 其中C2侧链, 是诱发癫痫的重要结构因素, 另外氨基团的碱性强弱程度也是引起癫痫的重要因素。其诱发癫痫的原因主要是阻止了γ-氨基丁酸(γ-GABA)与受体的结合, 干扰γ-GABA的神经抑制作用, 从而引起中枢神经系统药物不良反应, 亚胺培南与γ-GABA受体的亲和力最强, 所以引发癫痫的病例较多。而美罗培南虽然亦属于碳青霉烯类抗菌药物, 但与亚胺培南有所不同。C2位是二甲基氨基甲酰吡咯烷侧链, 碱性较弱, 所以中枢神经系统毒性减轻很多, 而且与GABA亲和力远低于亚胺培南, 所以癫痫等中枢神经系统不良反应发生率较低。

美罗培南与亚胺培南是目前临床评价较高的两种碳青霉烯类抗生素, 二者在有效性与安全性等方面的对比亦较多,仵利军等［9］报道美罗培南和亚胺培南在治疗细菌感染时疗效性相当, 但亚胺培南更易出现中枢系统的神经毒性；焦建洪等［10］报道美罗培南治疗重症感染的疗效率略优于亚胺培南西司他丁, 在临床治愈率、细菌清除率及安全性方面与亚胺培南相当, 中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南；肖红丽等［11］报道美罗培南在中、重度肺部感染的治疗中其细菌清除率、临床治愈率略优于亚胺培南, 中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南；Yuanxing等［12］报道亚胺培南导致癫痫的危险性高于美罗培南。

该患者无癫痫病史, 肌酐清除率为157.7 ml/min, 给予亚胺培南西司他丁1 g, 每12小时静脉滴注1次, 剂量合理, 在用药第7天, 患者出现癫痫反应, 这与文献报道一致。故临床药师怀疑该患者癫痫发作是由亚胺培南西司他丁引起(排除脑梗), 建议停用亚胺培南西司他丁, 换用中枢副作用小的美罗培南, 医生采纳替换后, 直到患者出院未再出现癫痫发作。经用药方案调整, 可确定治疗期间出现的癫痫症状与亚胺培南西司他丁相关, 更换美罗培南后避免了癫痫再发作［13,14］。

临床使用碳青霉烯类抗生素时要特别注意, 掌握好使用指征和原则, 并详细询问及查询患者有无中枢神经系统疾病史和癫痫史, 使用时注意患者特殊的病理状态和生理差异,严格进行个体化给药。必需使用时推荐中枢神经毒性小的美罗培南并严密监测。此患者是亚胺培南西司他丁引起癫痫的不良反应, 经药师介入后, 调整给药方案, 患者癫痫未再发作。

综上所述, 亚胺培南中枢神经系统不良反应发生率较高, 临床应高度重视, 必需使用碳青霉烯类抗生素抗感染时推荐中枢神经毒性较小的美罗培南, 以降低用药风险。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.145

2015-06-09］

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