青光眼白内障联合手术的疗效观察

沙英虹 郭涛

青光眼白内障联合手术的疗效观察

沙英虹 郭涛

目的分析总结青光眼白内障联合手术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者方法及疗效。方法对30例(30眼)急性闭角型青光眼合并白内障患者行晶状体超声乳化吸出、人工晶状体植入联合小梁切除术, 观察术后反应、视力、眼压情况。结果术后平均眼压1个月、6个月、1年分别为(13.1±1.3)、(12.6±0.6)、(11.4±0.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 均较术前明显降低(P＜0.01), 且术后1年的随访中, 均未再应用任何降眼压药物。30例(30眼)术后最佳矫正视力0.6~0.8者17例, 0.4~0.5者10例, 0.1~0.3者3例。结论青光眼白内障联合手术疗效确切, 术前积极控制眼压, 术后及时处理并发症, 可获得良好疗效。

青光眼；白内障；联合手术

白内障和青光眼同时发生在老年患者中, 经常两种疾病一起存在, 所以同时患白内障和青光眼者并不少见。参照2008年中华医学会眼科学分会青光眼学组关于《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中提出“滤过性手术联合白内障手术的手术指征是符合滤过性手术指征的白内障患者,白内障手术指征参照白内障手术适应证”标准［1］。选取本院2012年5月~2013年12月30例(30眼)急性闭角型青光眼合并白内障患者行晶状体超声乳化吸出、人工晶状体植入联合小梁切除术, 观察术后反应、视力、眼压情况, 取得了令人满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年5月~2013年12月30例(30眼)急性闭角型青光眼合并白内障患者, 其中男18例, 女12例, 平均年龄59.3岁。临床病例选择符合以下标准：① 符合急性闭角型青光眼的诊断标准；②2种以上抗青光眼药物治疗控制眼压在正常或临界；③房角粘连关闭≥50%但视乳头青光眼杯样改变明显；④合并白内障, 晶体核硬度Ⅰ~Ⅲ级核。术前视力光感~0.1者6例, 0.1~0.3者10例, 0.4~0.5者14例。眼压35~60 mm Hg 20例, >60 mm Hg 10例, 用药后眼压(19.2±2.4)mm Hg。

1.2 手术方法 术前予20%甘露醇250 ml静脉滴注, 30 min内滴完。术前30 min复方托品酰胺滴眼剂散瞳。常规消毒铺巾, 开睑器开睑, 麻醉采用0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉及上方球结膜下2%利多卡因局部浸润麻醉, 以穹隆为基底的结膜瓣, 巩膜表面充分止血, 作3 mm×4 mm巩膜瓣, 约1/2巩膜厚度, 角膜缘后1 mm 12点作板层切开, 于透明角膜2 mm处入前房, 11点处透明角膜穿刺前房, 前房注入粘弹剂, 连续环形撕囊, 水分离, 超声乳化吸出晶状体核, 注吸干净皮质, 囊袋内植入人工晶状体, 前房内注入缩瞳剂, 瞳孔缩小后依次行小梁切除及虹膜根切术, 10-0线缝合巩膜瓣、结膜瓣, 见前房形成良好。结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5 mg。

1.3 术后处理 术后每天换药, 裂隙灯下观察角膜、前房反应、人工晶体位置, 测量眼压；术后术眼局部滴用抗菌素和皮质类固醇滴眼剂；若纤维素渗出明显则结膜下注射地塞米松2.5 mg及庆大霉素2万U联合短效散瞳眼液点眼；视眼压情况决定是否使用降眼压眼液点眼。术后观察3~5 d出院。术后观察患者眼压、视力及并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压 术后1个月平均眼压(13.1±1.3)mm Hg, 术后6个月平均眼压(12.6±0.6)mm Hg, 术后1年平均眼压(11.4±0.6)mm Hg,与术前比较均明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.01), 且术后1个月到1年的随访中, 均未再应用任何降眼压药物。

2.2 视力 30例(30眼)术后最佳矫正视力0.6~0.8者17例, 0.4~0.5者10例, 0.1~0.3者3例。

2.3 并发症 术中2眼发生后囊破裂, 1眼发生悬韧带断裂, 但均顺利植入人工晶状体, 2例植入囊袋内, 1例装于睫状沟。术后第1天共9只眼出现不同程度的角膜水肿及后弹力层皱褶, 经对症治疗, 于术后2 d~1周内恢复正常。3眼术后第1天出现虹膜纤维素性渗出反应及晶状体前膜, 复方托品酰胺滴眼剂散瞳, 结膜下注射地塞米松、庆大霉素3 d后,渗出消退, 房水清澈。1眼术后眼压偏高, 在裂隙灯下压迫穿刺口后唇排放少量粘稠房水, 降低眼压, 术后3 d眼压正常。无其他引起视力不可逆下降的严重并发症。

3 讨论

临床对于合并白内障的原发性急性闭角型青光眼患者手术治疗, 是分步做还是联合做一直存在争议。有主张青光眼手术与白内障手术分开做, 有主张联合手术, 也有主张仅行白内障手术, 迄今尚无定论。有文献表明［2］, 单纯青光眼小梁切除术与青白联合手术相比, 单纯小梁切除术术后降眼压效果更好, 所以一些医生提倡先行单纯的青光眼小梁手术,眼压稳定后再行白内障手术。但是先行青光眼手术可以加速白内障的发展, 有时甚至短期内迅速使白内障加重而明显造成患者视力下降。而且青光眼手术后的眼大多存在以下几种组织结构改变, 使白内障手术并发症机会增多：①房水流向改变, 晶状体营养障碍, 使白内障发生时间提前；②虹膜萎缩,虹膜无张力；③瞳孔缘虹膜后粘连, 瞳孔收缩, 散大能力减弱；④前房较浅, 眼压正常或偏高；⑤上方巩膜滤过泡形成；⑥晶状体悬韧带溶解, 有潜在脱位的危险［3］。如先行白内障手术, 大多数患者仍需小梁切除术, 而人工晶体眼的小梁切除术失败率可能增加［4］。在临床工作中, 患者不止注重眼压的降低, 更注重的是视力的提高, 分次手术患者至少需经二次手术, 视力恢复要等一段时间, 增加患者的治疗费用。目前联合手术应对青光眼合并白内障逐步成为一种趋势, 联合手术优点：①只需一次手术, 可提高患者视力, 减少住院时间。②解决青光眼高眼压问题。③避免再次手术给患者带来的经济和精神负担。④在部分晶状体膨胀, 浅前房患者可减少术后浅前房和恶性青光眼等术后并发症。⑤减少或停止术后抗青光眼药物的应用［5］。

作者针对本院合并白内障的原发性急性闭角型青光眼患者采用晶状体超声乳化吸出、人工晶状体植入联合小梁切除术, 总结认为需注意以下几点：①手术适应证的选择；②术者既要有精湛的青光眼手术技巧还要有娴熟的超声乳化技术和能够熟练处理术中及术后并发症的能力；③术前良好的眼压控制；④切口处结膜完整性很重要；⑤术中充分止血；⑥小梁切除和虹膜根切完成后仔细检查术野有无碎屑；⑦术后并发症的正确处理。

总之, 随着手术设备和技术日臻完善, 手术效果不断提高, 并发症逐步减少, 青光眼白内障联合术将有更广阔空间。

［1］中华医学会眼科学分会青光眼学组, 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识.中华眼科杂志, 2008(44):862-863.

［2］赵阳, 李树宁, 王宁利, 等. 青光眼合并白内障患者治疗方案中的手术顺序探讨. 中国实用眼科杂志, 2010, 28(8):811-813.

［3］姚克. 青光眼白内障联合手术需重视的若干问题. 中华眼科杂志, 2013, 49(5):385.

［4］姚克.微小切口白内障手术学.北京:北京科学技术出版社, 2012: 302.

［5］李筱荣, 袁佳琴. 白内障显微手术彩色图谱.北京:科学出版社, 2009:141.

Observation of curative effect of combined surgery for glaucoma and cataract

SHA Ying-hong, GUO Tao. Department of Ophthalmology, Dalian City Central Hospital, Dalian 116033, China

ObjectiveTo analyze and summarize method and curative effect of combined surgery for glaucoma and cataract in the treatment of acute angle-closure glaucoma complicated with cataract patients.MethodsA total of 30 patients (30 eyes) with angle-closure glaucoma and complicated cataract received phacoemulsification, intraocular lens implantation and trabeculectomy in combined surgery. Their postoperative reactions, vision and intraocular pressure were observed.ResultsThe average postoperative intraocular pressure in 1 month, 6 months and 1 year were respectively (13.1±1.3), (12.6±0.6), and (11.4±0.6) mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa). They were all obviously lower than that before operation (P<0.01). Follow-up for 1 year after operation showed no administration of any intraocular pressure-lowering agents. Among the 30 cases (30 eyes), 17 cases of them had the best corrected visual acuity as 0.6~0.8, 10 cases had it as 0.4~0.5, and 3 cases as 0.1~0.3.ConclusionCombined surgery for glaucoma and cataract provides precise effect. Active preoperative control of intraocular pressure and timely postoperative management of complications can provide good curative effect.

Glaucoma; Cataract; Combined surgery

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.007

2015-07-13］

116033 大连市中心医院眼科