临床药师对美罗培南合理应用的干预效果探讨Δ

贾自力，武明芬，崔喜凤，李春钰，郭　哲

(北京丰台医院药剂科，北京　100071)

美罗培南是一种人工合成的广谱碳青霉烯类抗菌药物，容易穿透大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌的细胞壁，达到其作用靶点青霉素结合蛋白，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用[1]。美罗培南对革兰阳性菌、革兰阴性菌包括多重耐药菌及铜绿假单胞菌均有极强的抗菌活性，具有抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低、对β-内酰胺酶稳定的特点[2-3]，对人体脱氢肽酶-1稳定[4]。因此，美罗培南的疗效好，不良反应少，其在临床上的使用量逐年增加。但是，随着碳青霉烯类抗菌药物在临床上的广泛应用，不合理用药情况时有发生，耐美罗培南菌株数逐渐增多[5-6]。郭小兵等[7]收集了2009—2015年郑州某院分离的44 179株常见革兰阴性杆菌进行耐药分析，发现总体耐药率从17.33%升至35.92%。研究结果显示，药学干预管理能降低细菌对抗菌药物的耐药率[8]。刘卫东等[9]回顾分析了2013年4月至2015年3月药学干预前后美罗培南的使用情况，结果显示，通过药学干预，降低了美罗培南的用药频度(defined daily dose system，DDDs)及其排序。因此，为了保证美罗培南在北京丰台医院(以下简称“我院”)的抗菌活性，促进临床更加合理地使用美罗培南，我院临床药师团队分析了2016年的美罗培南使用情况，并对2017年美罗培南的使用进行干预，现将干预效果报告如下。

1　资料与方法

1.1　资料来源

通过医院信息系统，查询2016—2017年我院美罗培南的使用数据，包括使用量、使用患者数、DDDs和分布科室等；从信息科调取2016—2017年我院使用美罗培南的住院患者病历号，其中2016年(干预前)630例，干预后(2017年)553例。

1.2　方法

根据病历号在病案室查阅2016年的患者资料，详细记录患者的个人信息、用药信息、实验室检查结果、诊疗过程和耐药菌培养结果；从2017年3月开始，追踪每例使用美罗培南的患者，填写《北京丰台医院美罗培南使用记录表》。采用Excel 2013软件进行数据分类汇总、分析，并采用Execl画图软件画图分析。根据抗菌药物使用的相关法规、药品说明书等，对干预前后美罗培南的用药合理性进行对比分析。

1.3　干预措施

(1)根据医院抗菌分级管理制度，制订美罗培南使用管理制度，设立管理权限，在规范化的制度下管理和使用美罗培南，医护人员严格按照规章制度执行，提高干预管理的有效性。(2)不间断地针对临床医师开展美罗培南的知识培训，让每位有美罗培南处方权的医师都能有意识地自觉合理使用美罗培南。(3)每月抽取20例使用美罗培南的患者进行审核、点评[10]，记录审核结果并报告，所干预科室的科室主任审核并签字留科室备案。(4)利用查房时间，汇报不合理用药问题，所干预科室的科室主任对不合理用药具体病例进行总结，并指导临床医师合理使用美罗培南。

1.4　统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料进行t检验，计数资料采用率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　干预前后各月美罗培南的DDDs及其在抗菌药物中的排序

干预前，我院美罗培南的DDDs为6 355.3，其DDDs排序在抗菌药物中居第6位；干预后，我院美罗培南DDDs在抗菌药物中的排序变化不大，但DDDs将为6 065.1，较干预前下降了4%，差异有统计学意义(P=0.037)，见表1、图1—2。表明干预后，美罗培南的DDDs降低，其在全院抗菌药物使用中所占的权重开始下降。

2.2　干预前后美罗培南的使用量和使用患者数

干预前，我院美罗培南的使用量为25 420支，使用患者数为630例；干预后，我院美罗培南的使用量降为24 259支，使用患者数降为553例，与干预前的差异均有统计学意义(P=0.037)，见表2、图3。

2.3　干预前后美罗培南不合理应用情况

干预前，美罗培南不合理应用176例，不合理使用率为27.94%；干预后，美罗培南不合理应用降为30例，不合理使用率降为5.42%，与干预前的差异有统计学意义(P=0.026)，见表3。表明临床药师的干预，可以促进规范、合理应用美罗培南，改善医院抗菌药物滥用情况，对于降低细菌对美罗培南的耐药率也有很好的指导意义。

表1　干预前后各月美罗培南的DDDs及其在抗菌药物中的排序Tab 1　DDDs of meropenem in each month and its sequences in antibiotics before and after intervention

图1　干预前后各月美罗培南的DDDsFig 1　DDDs of meropenem in each month before and after intervention

图2　干预前后各月美罗培南的DDDs在抗菌药物中的排序Fig 2　Sequence of DDDs of meropenem in antibiotics in each month before and after intervention

月份使用量/支使用患者数/例2016年(干预前)2017年(干预后)2016年(干预前)2017年(干预后)1月1 6173 63456662月2 0322 71353673月2 6612 22345614月2 0172 34940445月1 0912 11629556月1 3431 48444477月1 7521 71365408月3 4222 10148409月2 1621 382494210月1 9381 427643011月2 4861 33833012月2 8991 7798031合计25 42024 259630553P0.0370.252

图3　干预前后美罗培南的使用量和使用患者数Fig 3　Usage amount and the number of applied patients of meropenem before and after intervention

2.4　干预前后使用美罗培南的微生物送检情况

干预前，使用美罗培南患者的微生物送检率为51.43；干预后，使用美罗培南患者的微生物送检率升为73.06%%，较干预前明显升高，差异有统计学意义(P=0.011)，见表4。由此可见，药师干预有助于提高药师使用美罗培南的微生物送检意识，只有提高微生物送检率，才能更好地控制细菌对美罗培南耐药的发生。

3　讨论

3.1　干预效果探讨

临床药师查房发现美罗培南的使用存在不合理情况，抗菌药物应用监测发现美罗培南使用量异常增高。2016年各月抗菌药物DDDs排序中，美罗培南由第11位升至第5位，还有升高趋势。从2017年1月科室，医院开始重点干预；2017年1—2月，对2016年的历史病历进行了回顾性分析，找出了美罗培南使用中存在的问题，更新了处方、医嘱点评政策；临床药师从微生物送检、合理用药和耐药菌检出情况3个方面进行了重点干预。经过干预，2017年美罗培南的使用量有所下降，2017年5—6月入院患者增加，抗菌药物总体使用量增加，但从7月后直至年末美罗培南的使用量、DDDs均低于2016年同期水平，其DDDs在抗菌药物中的排序也从最高的第2位降至第10位以后，基本符合我院患者特殊级使用抗菌药物的近期使用要求。干预后，美罗培南的使用量、DDDs相对平稳，其DDDs在抗菌药物中的排序也逐渐合理，说明药学干预对促进临床合理应用抗菌药物的效果显著[10-13]。另外，干预后，美罗培南的不合理使用率由干预前的27.94%降至5.42%，用药合理性显著提高。

表3　干预前后美罗培南不合理应用情况Tab 3　Irrational application of meropenem before and after intervention

表4　干预前后使用美罗培南的微生物送检情况Tab 4　Microbial delivery rate of meropenem before and after interventio

按照国家要求，建立碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物专档管理制度[14-16]，对有美罗培南申请单的患者追踪查房。经过干预，使用美罗培南患者的微生物送检率从2016年的51.43%升至2017年的73.06%，提高了21.63%，但仍未达到80%的标准，需进一步加强干预力度。药物敏感试验有待加强，在提高微生物送检率的同时，还需提高药物敏感试验检查率。我院要求对需要使用美罗培南的患者进行会诊，并要求在特殊使用级抗菌药物批准单上有3名医师的签字，其中至少2名医师为抗菌药物使用专家组成员。

3.2　改进措施

改进措施包括：引进普华和诚处方前置审核系统[17-18]，按照北京市医药管理局的处方和医嘱点评标准，规范我院处方点评流程，进一步提高我院的处方点评水平；根据前置审核系统里270个有循证医学证据又通过专家点评的超说明书用药标准，严格管理超说明书用药，重点监测美罗培南的临床应用。临床药师查房由原来的1周3次、1次半日的专科查房调整为所有使用特殊使用级抗菌药物的临床科室专项查房，有的放矢地重点针对碳青霉烯类抗菌药物查房。临床药师参与到医院新开展的多学科病例讨论中，组建医疗团队，多科室合作，共同参与病例讨论，发挥药师药学专业特长。进一步规范处方点评工作会议流程，由原来的个别专家参会调整为全部临床科室主任、全体临床药师、参与点评的门诊药师和住院药师共同参与。加强临床药师专业知识培训，提高药师专业水平，加强临床药师与医师、护士的交流沟通，以利于向临床医务人员普及药学新进展和新知识；树立医务人员药学新思维和新理念，协力为患者服务，保障合理用药，也让更多的患者受益。