青年缺血性卒中病因分型特点及相关危险因素分析

尹铁伦，杜志华

青年缺血性卒中是指发病年龄在18～45岁的卒中，占所有卒中的10%～15%。近年来发病率有所增加，病因构成及其血管危险因素与中老年卒中患者相比，具有不同特点[1-2]。为探讨其病因分型构成特点及相关危险因素，本研究对近年来北京市海淀医院神经内科登记住院的青年首次缺血性卒中患者的临床资料进行分析讨论。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析北京市海淀医院神经内科2010年1月～2014年6月连续登记的120例青年首发缺血性卒中患者，并选取同期住院的136例中老年缺血性卒中患者作为对照。

1.2 入选和排除标准 入选标准：①青年组年龄18～45岁，中老年组年龄46～80岁；②经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊为缺血性卒中；③首次发病≤7 d入院治疗；④入选患者有完整的病例资料。符合2007年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中临床诊断标准[3]。

排除标准：脑出血及非血管性原因造成的脑功能损害：如脑外伤、癫痫后麻痹、硬膜下血肿、介入手术后或肿瘤等继发的卒中等。

1.3 研究方法

1.3.1 收集的临床资料 ①年龄、性别、职业；②相关病史：既往史、个人史、家族史、不良生活习惯以及可能导致缺血性卒中的疾病情况，如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏疾病等；③辅助检查：实验室检查包括血常规、血糖、糖化血红蛋白、生化全项、同型半胱氨酸、凝血六项、免疫学相关指标等。头颅CT、计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），和（或）数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、颈部血管彩超、超声心动图、心电图等检查。

1.3.2 相关危险因素判定标准 高血压[4]：既往有高血压病史或在未使用降压药情况下血压≥140/90 mmHg。高脂血症[5]：胆固醇（total cholesterol，TC）≥5.18 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.37 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）＞1.7 mmol/L。糖尿病[6]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。吸烟[7]：连续吸烟6个月以上，每天吸烟量＞10支为吸烟人群。饮酒[7]：连续饮酒6个月以上，摄入酒精量至少每天30 g或每周210 g为饮酒人群。心脏疾病：包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、风湿性心脏病、卵圆孔未闭、心房黏液瘤等。卒中家族史[8]：被调查者一级亲属中至少1人有卒中病史。高同型半胱氨酸血症[9]：空腹血浆同型半胱氨酸超过正常参考范围（5～15 μmol/L）。颈动脉粥样硬化[10]：颈动脉内膜中层厚度（intima media thickness，IMT）：指的是血管管腔内膜界面和中膜平滑肌层之间的厚度，IMT≤1.0 mm为正常范围，1.0 mm＜IMT＜1.2 mm即为增厚，IMT≥1.2 mm判断为斑块形成。

1.3.3 中国缺血性卒中亚类分型 入组患者病因按照中国缺血性卒中亚型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）分为5类，包括：大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA），包括主动脉弓粥样硬化和颅内/颅外大动脉粥样硬化；心源性栓塞（cardioembolism，CE）；穿支动脉闭塞（perforating branch artery occlusion，PAO）；其他病因（stroke of other etiology，SOE）；原因不明（stroke of other undetermined etiology，SUE）[11]。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料如符合正态分布采用（s）表示，两组间比较用独立样本t检验；不符合正态分布，采用中位数、四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用卡方（χ2）检验；P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料比较 青年组平均（39.4±3.7）岁，男性82例（68.3%），女性38例（31.7%）。中老年组平均（61.8±6.1）岁，男性76例（55.9%），女性60例（44.1%）；年龄46～80岁，两组患者男性患病率比较，差异有显著性（χ2=4.183，P=0.041）。

2.2 CISS分型 青年组LAA31例（25.8%）；CE23例（19.2%），包括心房颤动15例、风湿性心脏病4例、卵圆孔未闭3例、心房黏液瘤1例。PAO25例（20.8%）；SOE14例（11.7%），包括动脉夹层5例、烟雾病4例、免疫相关性血管炎2例、梅毒感染所致2例、艾滋病感染所致1例；SUE27例（22.5%）。中老年组LAA55例（40.5%）；CE29例（21.3%），其中心房颤动28例、风湿性心脏病1例；PAO46例（33.8%）；SOE4例（2.9%）；SUE2例（1.5%）。青年缺血性卒中和中老年缺血性卒中两组间病因分型除CE差异无显著性外，LAA、PAO、SOE、SUE两组比较均差异显著（P＜0.05）。其中青年组SOE、SUE病因分型明显高于中老年组，差异有显著性（P＜0.05）（表1）。

2.3 危险因素 对所有患者高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒、心源性卒中、卒中家族史、高同型半胱氨酸血症、颈动脉粥样硬化9个已知常见危险因素进行统计比较。青年缺血性卒中组前5位分别是：吸烟48.3%，高血压44.2%，高脂血症40.8%，饮酒36.7%，卒中家族史23.3%；中老年缺血性卒中组前5位依次为：高血压57.4%，糖尿病47.1%，高脂血症43.4%，颈动脉粥样硬化37.5%，吸烟35.3%。两组间相关危险因素比较，高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、卒中家族史、高同型半胱氨酸血症、颈动脉粥样硬化两组间比较差异具有显著性（P＜0.05）。青年组吸烟、饮酒、卒中家族史明显高于中老年组，两组差异有显著性（P＜0.05）；中老年组高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、颈动脉粥样硬化明显高于青年组，两组差异有显著性（P＜0.05）（表2）。

表1 两组缺血性卒中病因分型比较［n（%）］

3 讨论

近年来青年缺血性卒中的发病率呈上升趋势，给家庭和社会带来沉重负担。而青年卒中与中老年卒中在病因构成与危险因素方面不同，本研究中青年组与中老年组比较，发现男性更多见，性别比例差异显著，这与其他国内外研究一致[7，12]。其原因可能与青年男性多有吸烟、饮酒等不良生活习惯可能有关，故戒烟、限酒改变不良生活方式可能有利于减少青年缺血性卒中发生[13]。

国外Renna等[12]对150例青年缺血性卒中患者的危险因素和急性卒中治疗低分子肝素试验病因分型法（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）的病因分型发现，CE占24.0%，LAA比例偏低11.3%，卵圆孔未闭所占CE比例高达32.8%。而韩国Kwon等[13]对149例青年缺血性卒中患者TOAST病因分型研究发现，LAA占20.8%，CE占18.1%。国内张鹏等[14]按TOAST病因分型发现青年组与中老年组缺血性卒中的病因亦是LAA居首。上述结果说明东西方不同人群病因特点有所不同，其原因可能与西方人心房颤动的发病率高于亚洲报道有关。本研究CISS分型亦发现青年组与中老年组患者的主要病因均是LAA，提示亚洲人群不同病因分型均提示LAA为缺血性卒中的主要病因。

关于青年缺血性卒中的病因不明所占比例报道不一，有报道青年卒中病因不明所占比例为21%[15]，也有报道为39.6%[16]，本研究中青年缺血性卒中组22.5%的患者仍病因不明，但是也有研究指出，通过现代诊断检查技术，90%的青年卒中病因可以明确[17]。综合考虑青年卒中患者出现病因不明的可能原因：由于各种因素（经济条件、病情、检查设备等）导致未能完善相关检查；根据当前医疗水平，完善了相关检查但仍找不到确切的病因；可能是多种非独立危险因素与已知危险因素共同作用的结果。

表2 青年缺血性卒中与中老年缺血性卒中危险因素比较［n（%）］

青年缺血性卒中患者主要危险因素及致病作用与中老年患者不同。在青年组危险因素排前4位的吸烟、高血压、高脂血症、饮酒均为可干预因素，而卒中家族史为不可干预因素。国外有研究显示青年缺血性卒中最常见的4个危险因素是吸烟50.5%，高脂血症31.2%，高血压22.6%，饮酒16.1%[18]。由此可见，吸烟在青年组尤为突出，青年人吸烟行为日益增多可增加卒中风险[19]。高血压、高脂血症虽为青年组重要危险因素，但在中老年组更为明显。这与二者是动脉粥样硬化形成的重要因素有关，而随着年龄增加动脉粥样硬化的发生率随之增高。日本有研究报道45岁以上缺血性卒中患者动脉粥样硬化发病率明显升高[20]。另外，饮酒亦是青年组常见危险因素之一。饮酒可通过多种机制参与卒中的发生。包括影响血压、血小板聚集、凝血功能、血脂代谢等。这些因素均可致缺血性卒中发生[21]。卒中家族史虽为不可干预因素，但卒中的遗传易感性是公认的，我们对其发病机制了解很少。有文献阐述其可能与遗传了高血压、高脂血症等危险因素以及家庭成员之间具有相似的文化环境、饮食习惯和生活方式有关[22]。

除此之外，心脏疾病所致CE是青年缺血性卒中另一危险因素。本研究中CE发病率比较差异无显著性，这与日本报道的结果类似[20]。但青年组包括心房颤动、风湿性心脏病、卵圆孔未闭、心房黏液瘤；中老年组除1例风湿性心脏病外，其余均为非瓣膜性心房颤动。这一结果提示与非瓣膜性心房颤动是老年人心源性卒中最常见的病因相比，青年组心源性栓塞更为复杂多样。

综上所述，青年缺血性卒中的病因和危险因素复杂、多样，与中老年患者病因分型特点不同。青年缺血性卒中CE原因更多样化，SUE和SOE比例更高[23]。青年组相关危险因素以吸烟、饮酒、卒中家族史方面明显高于中老年患者。因此，早期开展高危人群的筛查，在诊断和治疗中系统全面地寻找病因，明确病因分型和发现危险因素，有利于青年缺血性卒中的防治。

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【点睛】

青年缺血性卒中病因分型特点及相关危险因素与中老年患者不同，早期明确病因分型和发现危险因素有利于青年缺血性卒中的防治。