经颅多普勒超声在颈动脉内膜切除术中发现急性血栓形成1例

王爽，杨弋，罗祺，陈儇，邢英琦

1 病例介绍

患者，男，56岁，因“言语笨拙1个月”于2014年4月3日就诊于吉林大学白求恩第一医院神经外科。患者于1个月前无明显诱因出现言语笨拙、吐字不清，无听理解障碍，无头晕、恶心、呕吐等症状，无肢体活动不灵，于当地县级医院诊治，给予改善循环、营养神经等治疗后略好转，遗留口齿不清。因在当地医院住院期间，发现左侧颈内动脉狭窄，为求进一步诊疗到我院就诊。

既往史：“脑梗死”病史1年，表现为右侧肢体活动欠灵活，经治疗未遗留明显后遗症。否认高血压、糖尿病及心脏病病史，否认肝炎、结核及自身免疫病病史，吸烟史35年，每天20～30支，已戒1年；否认饮酒史。

入院查体：左上肢血压120/58 mmHg，右上肢血压126/60 mmHg。心律齐，心肺腹查体正常。左侧颈内动脉（left internal carotid artery，LICA）起始处可闻及明显收缩期杂音。神清，构音障碍，听理解正常，脑神经查体未见明显异常，四肢肌力5级、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，共济运动查体正常，深浅感觉未见异常，无病理征，无颈项强直，Kernig征阴性。

实验室检查：血、尿、便常规正常，凝血常规正常，肝功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12正常。

影像学检查：

经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）（2014-04-05）：LICA发出眼动脉之前重度狭窄（颈外动脉→颈内动脉侧支循环开放，但前、后交通支未开放），且试验性压迫左侧颈总动脉20 s，左侧大脑中动脉（left middle cerebral artery，LMCA）血流速度下降至原流速的81%（峰值流速由68 cm/s下降为55 cm/s）（图1A）。

颈部动脉超声：双侧颈部动脉斑块形成（多发、等回声斑块），LICA起始处狭窄（70%～99%）（图1C、D）。

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2014-4-14）：LICA起始处狭窄（70%～99%）（图1E）。

颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（1.5 T）（2014-04-09）：左侧颞顶岛叶多发异常信号，考虑亚急性梗死可能性大；脑内多发腔隙性梗死、缺血灶及软化灶（图1G）。

临床诊断：亚急性脑梗死

定位诊断：左侧颈内动脉

定性诊断：缺血性脑血管病

病因分型：大动脉粥样硬化性

发病机制：动脉-动脉栓塞

综合患者的病情及辅助检查结果（LICA起始处重度狭窄且出现狭窄血管相应供血区缺血性卒中梗死），神经外科决定针对狭窄的LICA行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗，患者常规TCD和试验性压颈后LMCA血流速度可保持在原流速的81%，考虑术中暂不需要行转流术。术前一直服用“阿司匹林100 mg，每日1次口服；氢氯吡格雷片75 mg，每日1次口服，术前3天停用；阿托伐他汀钙20 mg，每日1次口服”及其他营养脑神经及清除自由基药物，患者病情平稳。

患者于4月16日行LICA CEA，TCD全程监测LMCA血流情况，做到动态性、实时性监测。术中监测情况如下：麻醉10 min后，LMCA的收缩期峰值流速为54 cm/s，搏动指数（pulsatility index，PI）0.67（图2A），由手术区皮肤逐层切开，暴露血管区，并逐步结扎面静脉、甲状腺上动脉，用肝素4000 U加入滴壶，适当提升血压并试验性完全夹闭左侧颈总动脉后，LMCA收缩期峰值流速下降至40 cm/s，下降了26%，试验性完全夹闭LICA，收缩期峰值流速下降至38 cm/s，下降了29%。因此，评估术中夹闭颈总动脉后，LMCA血流供血良好，暂不需要行转流术，剥脱术进行顺利，剥除约3.5 cm×0.6 cm大小的斑块，斑块剥离干净，未见斑块残余，遂进行血管缝合。缝合完毕，开放血管，LMCA的收缩期峰值流速为50 cm/s，PI为0.55（图2B），开放后血流速度未见明显上升，且呈现低搏动血流信号改变，考虑原因可能是有残余斑块或较大栓子脱落，造成LICA发出LMCA之前的血管狭窄或闭塞；急性血栓形成，造成血管再次狭窄；缝合血管时，导致血管狭窄。因此，采用TCD微型探头（16 MHz）直接在血管表面，探测LICA剥脱切口附近血流情况，发现剥脱处近端血流呈现相对低流速高阻力血流信号改变（图2C）；在剥脱处，血流速度异常增快，可见涡流、湍流，声频粗糙（图2D）；剥脱处远端血流呈相对低流速低搏动血流信号改变（图2E）。以上改变符合血管重度狭窄的表现。故将血管二次切开，发现剥脱处有新鲜血栓形成（图2F），将新鲜血栓取出，用肝素水冲洗血管，重新缝合血管，血流再通后LMCA峰值流速恢复为95 cm/s，PI为0.94，频谱形态正常（图2G）。术后4 h复查TCD，LMCA、左侧大脑前动脉（left anterior cerebral artery，LACA）、左侧大脑后动脉（left posterior cerebral artery，LPCA）血流速度及频谱形态均正常，未见过度灌注表现。患者意识清晰，无头痛、烦躁等症状，查体正常。术后给予“低分子肝素5000 U，皮下注射2次；阿司匹林100 mg，每日1次口服；氢氯吡格雷片75 mg，每日1次口服”。

图1 CEA术前TCD、颈动脉超声、DSA、头MRI等辅助检查资料注：图A、B分别为TCD探及的LMCA、RMCA的血流信号；图C、D为颈动脉超声探及LICA狭窄；图E：DSA证实LICA起始处重度狭窄；图F：DSA示RICA未见狭窄；图G：颅脑MRI示左侧大脑半球多发梗死灶。TCD：经颅多普勒超声；LMCA：左侧大脑中动脉；RMCA：右侧大脑中动脉；LICA：左侧颈内动脉；DSA：数字减影血管造影；RICA：右侧颈内动脉；MRI：磁共振成像；CEA：颈动脉内膜切除术

术后14 d复查TCD：LMCA收缩期峰值流速为80 cm/s，频谱形态正常（图3A）；颈动脉超声：LICA管腔通畅，血流速度及频谱形态正常（图3C、D）。考虑CEA成功，LMCA供血区血流量较前增加，且手术处管腔通畅、无局部斑块形成、无再狭窄发生。

2 讨论

CEA是中、重度颈动脉粥样硬化性窄（＞50%）的首选治疗措施，其安全性和有效性已被欧美多个国家的大样本、多中心、随机对照试验证实[1-4]。CEA的成功率取决于充分的术前评估、严密的术中监测和即时的术后观察。目前，已有多种监测技术应用于CEA的术中监测中，如TCD、颈动脉残端压力（carotid stump pressure，CSP）、近红外光谱（nearinfrared spectroscopy，NIRS）、体感诱发电位（somatiosensory evoked potential，SEP）等。TCD与其他监测手段相比，因其无创性、操作简单、可重复性、动态性等特点，已被广泛应用于CEA围术期的脑血流状态评价。

TCD在CEA术中可用于明确是否存在低灌注、指导转流术的应用[5]：通常在麻醉后5～10 min，脑血流速度基本稳定，此时可通过将TCD监测到的同侧MCA的血流速度作为基础值。当夹闭颈总动脉时，同侧MCA血流速度会下降。若下降程度过多，术中较长时间夹闭颈总动脉，可能会造成同侧大脑半球灌注不足，进而形成缺血性卒中发生脑梗死。此时需要行术中转流来保证患侧脑组织的灌注。但是什么情况下提示有灌注不足的风险呢？文献报道夹闭颈总动脉后，TCD提示大脑中动脉MCA平均血流速度（MCA Vm）高于基础水平的50%，则发生低灌注的风险较小，不需要行术中转流术；若MCA Vm低于基础流速的50%，则提示MCA供血区代偿能力不足，若长时间处于这种低流速情况，易造成脑缺血的发生，此时应考虑行术中转流术[6-7]。在本病例中，试验性夹闭LICA后，收缩期峰值流速下降29%，故未采取术中转流术。但是术中转流术属于有创操作，存在内膜损伤、斑块脱落、动脉夹层或血栓形成等风险。TCD监测还可以对分流管的效果起到即刻反馈的作用，当同侧MCA Vm流速降低或消失时，提示转流术失败。TCD还可以监测CEA术中的微栓子信号，研究表明，栓子的脱落是CEA围术期卒中梗死最常见的原因[8]。微栓子的出现可贯穿于整个CEA操作过程中，如切开颈动脉、夹闭颈总动脉、缝合颈总动脉后恢复血流等过程中，TCD可以做到即时、敏感、动态地监测这些栓子，同时根据栓子信号的不同，大体上判断栓子的性质。微栓子的出现给术者以提示，如要动作轻柔、加强抗血小板药物的应用、应用肝素等。另外，彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound）判断斑块剥离情况，CEA术中监测到血流异常变化多见于内膜瓣、残余斑块、缝合不当造成的管腔狭窄等引起血流动力学紊乱的原因。本病例中发现缝合LICA、开通血管后，LMCA的血流速度未增加，反而呈现低流速低搏动血流信号改变，考虑仍存在管腔不通畅的情况，故使用TCD微型探头（16 MHz）探查血管，发现缝合处可见血流速度增快、少许涡流、声频粗糙等血管狭窄的改变，病变近端血管呈低流速高阻力、远端呈相对低流速低搏动血流信号改变等特征。TCD可以及时发现这些异常，为及时纠正、提高手术成功率奠定了基础。

图3 CEA术后14 d TCD、颈动脉超声影像检查注：图A、B：TCD探及LMCA、RMCA血流速度及频谱形态均正常；图C：颈部动脉超声：左侧颈总动脉远段至LICA前壁可探及点状强回声（切除术针迹，箭头所指）；图D：LICA近端血流速度及频谱形态均正常。CEA：颈动脉内膜切除术；TCD：经颅多普勒超声；LMCA：左侧大脑中动脉；RMCA：右侧大脑中动脉；LICA：左侧颈内动脉

CEA术中血流动力学异常的常见原因很多，而急性血栓形成较少见。本病例给予充分抗凝、肝素冲洗后，排除有残余斑块和缝合不当，仍在术后缝合颈动脉过程中即刻形成较大的新鲜血栓，考虑可能与术中使用动脉瘤夹夹闭颈外动脉分支-甲状腺上动脉时，阻断不完全（动脉瘤夹的力度不够），导致颈外动脉的分支血管极微量渗血，血液瘀滞有关。当二次切开血管，清除血栓，并重新彻底阻断血流，给予肝素抗凝后未再见新鲜血栓形成，术后14 d颈动脉超声显示患侧颈动脉管壁通畅，TCD示颅内血管血流速度及频谱形态正常。

TCD应用于CEA围术期的评估和监测，可以客观地、实时地、动态地观察血流动力学的变化，并且可以及时发现术中异常，有效地降低了围术期风险和并发症，为CEA的成功保驾护航。

1 Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms:randomised controlled trial[J]. Lancet,2004, 363:1491-1502.

2 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis[J]. N Engl J Med, 1991,325:445-453.

3 Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology,Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery.Developed in collaboration with the American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2013, 81:E76-E123.

4 Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E, et al.Management of atherosclerotic carotid artery disease:clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery[J]. J Vasc Surg, 2008, 48:480-486.

5 刘玉梅, 华扬. 颈动脉内膜剥脱术中经颅多谱勒超声对分流管放置的指导意义[C]. 全国颅脑及颈动脉超声学术会议, 2007.

6 华杨, 凌晨. 双功能、经颅多普勒超声对颈动脉内膜剥脱术的监测[J]. 中国医学影像技术, 2000, 16:155-157.

7 郑宇, 华扬, 凌锋, 等. 颈动脉内膜剥脱术前、术中、术后颅内外血流动力学变化的研究[J]. 中国医学影像技术, 2004, 20:1872-1874.

8 Georgiadis D, Siebler M. Detection of microembolic signals with transcranial Doppler ultrasound[J]. Front Neurol Neurosci, 2006, 21:194-205.

专家点评

颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）的目的是消除神经症状的同时预防卒中发生。有症状或无症状颈动脉病变的自然演变过程有其共同之处，在于将来有可能发展为缺血性卒中，因此，CEA本身既是一种预防性手术，也是治疗性措施。CEA围术期尤其是术中的并发症主要有颅内低灌注性脑缺血及过度灌注所致的颅内出血。因此，如何及早发现术中可能发生的颅内低灌注或过度灌注，已被神经外科医师及脑血管超声医师所关注。邢英琦主任团队在CEA术中监测的病例报道，运用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）头架全程监测手术侧大脑中动脉的脑血流动力学变化，同时术中应用16 MHz微型探头在手术野即刻监测颈动脉血流动力学变化，因微型探头直径仅1.0 mm，操作灵活方便，术中实时、动态监测，及时发现颈动脉血流动力学异常，为手术成功保驾护航。

专家 惠品晶 副教授

单位

苏州大学附属第一医院颈脑血管超声室

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