早发型帕金森病患者临床特征横断面调查分析

万志荣，商梦晴，冯涛，杜继臣

帕金森病（Parkinson's disease，PD）通常被划分成早发型 PD（early-onset Parkinson's disease，EOPD）和 晚 发 型 PD（late-onset Parkinson's disease，LOPD）[1]。大多文献将发病年龄＜50岁定义为EOPD，患者同样具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势反射障碍等PD的典型临床表现，但又有其特有临床症状，如双侧肢体对称起病、对左旋多巴治疗效果好但易早期出现异动症、疾病进展更为缓慢、认知功能下降较晚等[1,2]。以往研究多为对其遗传因素、临床诊治进行探讨，而对其临床特征（运动与非运动症状）横断面分析较少。本研究将分析EOPD患者318例的临床特征，探讨其特点及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月至2015年6月我院及天坛医院PD专病门诊收治的起病年龄＜50岁的PD患者318例，剔除帕金森综合征或叠加85例，可疑药物导致相关性PD17例，临床诊断PD、但至今仍未服药的7例，多巴反应肌张力障碍16例，最终纳入193例EOPD患者。发病时限为1987年至2015年6月。

1.2 方法

详细记录193例EOPD患者的临床信息并填写调查问卷，内容包括：性别、发病年龄、病程、首发症状、病程、起始药物选择、H-Y分级、PD非运动症状问卷量表 （non-motor symptom questionnaire，NMSQuest）等。由2名运动障碍专科医生依照英国脑库PD诊断标准，进一步排除继发性帕金森综合征、帕金森叠加征或多巴反应肌张力障碍。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件处理数据，正态分布连续变量资料以（±s）表示，单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；分类变量比较采用x2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学资料

193例EOPD患者，男100例（51.8%），女93例（48.2%）；平均年龄（47.93±7.55）岁；发病年龄中位数39.9岁；病程最长28年，最短4个月，平均（8.04±6.03）年；开期平均改良 H-Y 分级为2.37级。起始药物种类选择类型：左旋多巴（LD only）型 107例（55.4%），选择左旋多巴±（单胺氧化酶B、金刚烷胺或安坦）；多巴胺受体激动剂（DA only）型29例（15.0%），选择多巴胺受体激动剂±（单胺氧化酶B、金刚烷胺或安坦）；LD+DA型9例（4.7%），选择左旋多巴+多巴胺受体激动剂±（单胺氧化酶B、金刚烷胺或安坦）；No-LD、No-DA 型 48例（24.9%），选择单胺氧化酶B、金刚烷胺或安坦。见表1。

2.2 首发症状、性别与起始药物选择类型的关系

本组EOPD患者首发症状以非震颤型（行动迟缓或僵直）为主，占56.5%，其次是震颤，占36.2%，步态不稳起病占7.3%。但4种不同起始药物选择类型患者的首发症状、性别差异均无统计学意义（P=0.381、P=0.293），见表 1。

2.3 病程与起始药物选择类型的关系

4种不同起始药物选择类型患者的病程分布差异有统计学意义（P=0.003）。病程≤10年的新发EOPD患者较病程＞10年者呈增多趋势，尤其是DA only型患者，病程≤10年者占96.6%，病程＞10年者仅占3.4%，表1。

2.4 PD诊断后启动药物治疗的时间间隔与起始药物选择类型的关系

77.7%的患者在诊断后立即启动药物治疗，8.8%的患者在半年内启动药物治疗，仍有13.5%的患者在6个月以后才开始接受药物治疗。4种不同起始药物选择类型患者的PD诊断后启动药物治疗的时间间隔差异无统计学意义（P=0.145），见表1。

2.5 非运动症状的特点

NMSQuest问卷结果显示，所有PD患者均出现非运动症状，抑郁最常见（54.4%），其次为便秘（47.2%）、嗅觉下降（31.1%），抑郁合并便秘高达31.1%，合并性功能障碍27.5%（男38例、女16例）。

3 讨论

目前，对EOPD的诊断及治疗，尚存在不同程度的漏诊或延误[3,4]。韩艳等[4]对解放军总医院门诊确诊的80例PD患者进行的调查显示，出现症状后就诊的时间平均延迟6.73个月，近半数超过1年。第三版帕金森治疗指南明确提出[5]，临床一旦诊断PD，就应启动治疗。本研究发现临床确诊的EOPD患者立即启动药物治疗的只有77.7%，半年后才接受治疗达到13.5%。其原因可能有：既往指南强调如果临床症状不重，可暂缓用药，该观念对处方医生有影响[6]；过早使用药物可能增加运动并发症风险；部分EOPD患者存在一定程度不能接受该病诊断。

在起始药物选择方面，LD是医生处方EOPD患者最主要的起始药物（55.4%），与国内外相似研究有差异[8,9]。台湾医生对新发EOPD患者，在初始药物选择上偏向No-LD、No-DA药物（60.6%），西方国家为7%～33%，本研究以No-LD、No-DA为起始药物的占24.9%，与西方国家相近，但均明显低于台湾地区[8,9]。15%的EOPD患者的初始药物为DA，在西方国家为15%～20%，均明显高于台湾的4.2%[8-10]。其可能原因为：LD是治疗PD的“金标准”，临床效果确切、副反应较小，患者依从性较好，处方医生易作为首选；该年龄段的PD患者是家庭的经济支柱，需要有效的药物以控制症状[8]；参与调查的人口学分布特点不同，台湾地区EOPD为39.5%，且是将64岁以下患者归为EOPD。国内医生对新发EOPD患者也倾向于处方LD。PD临床治疗除应遵循循证医学的证据（国内外指南）外，还应强调个体化特点[11,12]，2013年ENFS指南指出，对EOPD患者起始药物建议选择受体激动剂，还需要综合考虑患者的疾病特点（如：主要症状是震颤、强直还是少动）和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、药物可能的副作用、经济承受能力等因素，而淡化了年龄界限[12]。

首发起病运动症状方面，本组以非震颤型起病方式为主（63.8%），而LOP以震颤起病为主，平均病程为（8.04±6.03）年，最长的28年，提示EOPD病程进展相对缓慢，与国内外相关研究相似[7]。除中脑多巴胺能系统外，PD的病理改变还涉及5-羟色胺、胆碱能、谷氨酸系统等与运动非直接相关的广泛区域。因此PD患者还会出现非运动症状，便秘、嗅觉下降、快速眼动睡眠行为障碍和抑郁是目前认为最重要的4个非运动症状，几乎发生于所有PD患者整个病程中，多数出现在运动症状之前即出现，这一阶段被称为运动前期[13-15]。但相关研究中，专门对EOPD患者的非运动症状特点缺乏关注。本研究显示EOPD最常见的非运动症状为抑郁，其次为便秘、嗅觉下降，且抑郁合并便秘高达31.1%。不足之处是，本研究只是利用调查问卷进行分析，而嗅觉筛查应该建立在Sniffin快速筛查气味棒等客观基础上，故可能有遗漏。此外，本研究发现PD患者合并性功能障碍高达27.5%，患者可能因为牵涉个人隐私或其他原因不愿意如实填写，估计实际比例可能高于此数值。将来对PD患者性功能障碍的诊治，有可能会成为非运动症状中的研究热点之一。

表1 本组EOPD患者人口统计学特征

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