CT引导下胸交感神经化学阻断术治疗手多汗症的临床观察

原发性多汗症是一种以不可控制的、过多出汗为特点的疾病，多汗部位主要在手掌、腋窝和足底处。约3%的人患有多汗症，其生活质量会受到明显影响，并可能导致社交焦虑障碍[1]。本研究评估CT引导下使用无水酒精行胸交感神经阻断治疗多汗症的疗效、并发症及患者满意程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2009年1月年至2012年12月在我院神经内科收治的原发性手多汗症患者26例，男9例，女17例；年龄15～36岁，平均21岁；其中合并足多汗23例（88.5%），合并颜面多汗18例（69.2%）。参照多汗症程度分级标准（hyperhidrosis disease severity scale，HDSS）[2]，手汗分为 4 级：“0 级”为平时无汗，或在紧张、炎热等特殊情况下轻微出汗；“1级”为平时轻微出汗，或在紧张、炎热等特殊情况下明显出汗，但不影响生活；“2级”为平时明显出汗，或在紧张、炎热等特殊情况下较多出汗，轻度影响生活；“3级”为平时大量出汗，或在紧张、炎热等特殊情况指尖不断滴汗，严重影响生活。本研究入选患者均HDSS≥2级。

1.2 方法

1.2.1 仪器及试剂 神经丛刺激针A型，购于德国贝朗公司；无水酒精由广州军区广州总医院提供；显影剂伊索显（loytrolan，碘浓度 300 mg/支），CT 机购于菲利普公司。

1.2.2 操作方法 在CT的引导下化学毁损T2和T4椎体两侧的交感神经链：建立外周静脉通道后，患者俯卧在CT扫描床上，在T2～T4水平之间进行薄层（层厚3 mm）扫描。选择第T2和T4胸椎两侧椎间孔前方的胸交感神经链所在处为穿刺目标，根据CT成像模拟经背部穿刺到胸交感神经链的进针点及进针的深度和角度，在患者皮肤上标记4个穿刺部位。常规铺巾，以2%利多卡因麻醉穿刺部位，根据CT成像模拟的进针的深度和角度将22-gauge 15-cm穿刺针穿刺到在椎体侧方椎间孔前方，见图1。注意针尖尽量靠近椎体，以防发生气胸。再次CT扫描，调整穿刺针到目标部位，注射2%利多卡因和伊索显（各50%）的混合液2 mL，再次CT扫描确定造影剂分布在椎体侧方椎间孔前方的目标区域，未进入椎间孔及椎管内。如果造影剂弥散部位满意，观察5 min，患者手掌皮肤温度较术前升高，而且转干燥者视为交感神经阻断有效。观察胸部及下肢麻木、无力症状等并发症。经穿刺针注射无水酒精2 mL进行化学毁损，以求长期疗效。

1.2.3 疗效评定 注射后1、4、12周及6、12个月进行手部出汗情况进行分级评估及对比，并观察并发症。

1.3 统计学处理

2 结果

本组患者术后数分钟开始自觉汗液减少，3 d～1周后疗效最明显且稳定，16例（61.5%）几乎无汗。与治疗前比较，术后1、4、12 周及 6、12 个月患者 HDSS 评分均显著减少（P＜0.01），见图 2。随访 12个月时，本组均无多汗复发现象。并发症：2例（7.7%）出现少量气胸，未予特殊处理，1周后自行吸收；4例（15.4%）出现胸部或上臂内侧麻木，持续2～3个月后消失；12例（46.1%）出现足部和头面部代偿性出汗增多；2例（7.7%）出现 Hornor’s综合征，持续1个月后消失。

图1 CT引导下胸交感神经化学阻断术

图2 胸交感神经阻断治疗手汗症前、后患者HDSS评分比较

3 讨论

原发性多汗症是一种植物神经功能紊乱性疾病，其发病机制尚不清楚，可能由于支配出汗区域的交感神经过于兴奋，乙酸胆碱分泌增多，引起相应区域的皮肤汗腺分泌过多的汗液。该病在亚洲人和西班牙裔犹太人中有较高的发病率[3]。

人体的汗腺主要接受交感胆碱能纤维支配，绝大多数手部的交感神经支配来自T2与T3节段，少数人自T2与T3直接通过kuntz束抵达上肢。自1944年以来，切除或切断T2、T4交感神经一直是传统手术的金标准[4,5]。但由于开放手术创伤大、术后并发症多，未能得以推广。目前胸腔镜下胸交感神经切断术是治疗原发性手汗症最为有效、常用的方法之一[6]。该手术疗效维持时间长、复发率低、疗效可靠；但需要全麻，创伤相对较大，需要住院手术，费用较高。

使用经皮穿刺化学阻断胸交感神经的技术主要是使用酒精、苯酚、射频等方法消融或阻断交感神经，调节其支配的腺体功能[7]。初始时为盲穿，但盲穿极易引起气胸等并发症。有学者在X线引导下胸交感神经毁损术治疗手汗症[8]，但X线定位准确性差。Dondelinger等[9]1987年首次提出CT引导下穿刺化学阻断胸交感神经治疗手汗症。该方法治疗手汗症安全有效，近期和长期效果好，且并发症发生率低[10，11]。本研究发现术后数分钟开始患者自觉汗液减少，3 d～1周后疗效最明显且稳定，HDSS评分显著减少，该治疗方法的止汗效果显著、起效快、疗效持久。其副作用少，仅少数患者出现气胸、胸部或上臂内侧麻木、Hornor’s征等，这些副作用轻微而且一过性。术后代偿性多汗发生率较高（46.1%），与胸腔镜下胸交感神经切断术（28.9%～98%）相当[4,5]。CT引导下经皮穿刺图像清晰，定位准确，CT随机软件上的工具尺可辅助选择最佳穿刺层面及路径，更易于在术中发现并发症，从而提高了手术的安全性及有效性[11]。除多汗症外，交感神经阻滞还可应用于治疗神经痛[12,13]。

综上所述，CT引导下胸交感神经化学切除术是一种有效、安全且实用的治疗方法，技术操作灵活，不需全麻，相对微创，不需要胸腔镜等仪器，手术费用低，省时。值得临床上进一步推广应用，特别适用于基层医院。

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