重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例治疗体会

陈麒声 甄 云 张旺明广东医学院附属深圳宝安区中心医院神经外科 深圳 518102

重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例治疗体会

陈麒声 甄 云 张旺明
广东医学院附属深圳宝安区中心医院神经外科 深圳 518102

重型颅脑损伤；脑膨出；手术；预后

重型颅脑损伤病情危重，致残率和病死率均较高。手术治疗过程中，如发生急性脑膨出，预后不良。2008-01—2012-12我院手术治疗的重型颅脑损伤患者中，25例发生术中急性脑膨出，对患者临床资料回顾性分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择标准 （1）有明确脑外伤史，入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）6～8分，伤后昏迷＞6h，或在伤后24h内意识恶化再次昏迷＞6h［1］；（2）手术治疗中，当硬脑膜打开或血肿清除后，发生不同程度急性脑膨出；（3）排除严重心脑血管疾病，无凝血机制障碍。

1.2 一般资料 本组男18例，女7例；年龄18～64岁，平均（34.6±8.8）岁。受伤至入院时间0.5～8h，平均（3.8±1.5）h；致伤原因：交通伤12例，暴力打击伤9例，坠落伤4例。减速伤15例，加速伤7例，旋转性损伤3例。外伤后昏迷20例，其中短暂性昏迷10例，持续昏迷7例，清醒后再昏迷3例。入院GCS评分6～8分16例，3～5分9例。一侧瞳孔散大、对光反射迟钝7例，呼吸节律改变2例。17例单侧锥体束征阳性，8例双侧锥体束征阳性。合并四肢骨折、腹部脏器损伤6例，收缩压＜90mmHg 2例。

1.3 影像资料 所有患者均急诊行头颅CT检查，结果表现为单侧硬膜下血肿合并同侧或对侧脑挫裂伤10例，合并对侧硬膜外血肿3例，广泛脑挫裂伤、多发脑内血肿3例，急性弥漫性脑肿胀9例。血肿体积10～52mL，平均（35.7±6.5）mL。中线结构偏移≥1cm 18例，＜1cm 7例。侧脑室均不同程度受压，其中侧脑室消失8例，环池、基底池受压15例，消失9例。

1.4 治疗方法 对入院时呼吸节律改变的2例患者，早期行气管插管术，对有休克症状的2例患者，需纠正休克、补充血容量后再行手术治疗。对考虑一侧硬膜下血肿清除后，同侧或对侧易发生迟发性血肿的14例患者，均行标准大骨瓣开颅，控制性降压，脑穿刺针穿刺引流出部分硬膜下血肿、脑内血肿后，再依次在颞部、额部、外侧裂部、顶部剪开硬脑膜，并清除各部位血肿［2］。术中发现急性脑膨出时，需立即结合术前CT影像，在术野周边及手术对侧行血肿探查后，清除迟发性血肿，手术侧去骨瓣减压。对考虑为急性弥漫性脑肿胀的9例患者，均行两侧标准大骨瓣开颅，控制性降压、过度换气，待颅内压下降后，两侧同时打开硬脑膜快速清除血肿后去双侧骨瓣后关颅。对考虑为失血性休克、脑组织缺氧、脑水肿等原因形成术中急性脑膨出的4例患者，行控制性降压、过度换气后，快速清除血肿去骨瓣减压。

1.5 术后处理 脱水降颅压治疗，保持血压稳定，防止外伤性脑梗死［3］。避免去骨瓣处脑组织受压。防止肺部感染、应激性溃疡等并发症。考虑昏迷时间长的患者，早期行气管切开术、亚低温治疗。

1.6 随访 术后随访6个月，并对患者进行格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）。GOS评分1分：死亡；2分：植物生存；3分：重残；4分：中残；5分：良好。

2 结果

术后死亡6例，其中弥漫性脑肿胀4例，迟发性血肿1例，入院有休克症状1例。术后6个月随访，预后按GOS分级：2分3例，3分4例，4分8例，5分4例。

3 讨论

3.1 发病机制 重型颅脑损伤术中急性脑膨出的发病因素复杂多样。（1）迟发性血肿形成：颅脑损伤后，受损的板障静脉、导静脉、静脉窦出血量少，以慢性渗血为主，当使用脱水药物以及血肿清除后，由于颅内压下降、脑组织移位，原损伤血管出血加快，导致术中脑膨出［4］。（2）急性弥漫性脑肿胀：颅脑损伤后，血管调节中枢受损［5］，脑血管急性扩张引起术中脑膨出。（3）侧裂区脑挫裂伤致脑血管受压，脑血流量下降，静脉回流障碍，以及脑疝、休克及呼吸障碍等原因造成的脑缺血缺氧均可能造成脑肿胀致术中脑膨出。值得注意的是，重型颅脑损伤术中急性脑膨出并不完全是单一因素引起的，即使以某一病因为主，也可能同时合并其他病因从而加重术中脑膨出。

3.2 诊断 重型颅脑损伤术中急性脑膨出，病情急骤、危重，早期诊断对改善其预后特别重要，早期诊断需做到：对重型颅脑损伤患者，如术前有脑疝、休克症状，有呼吸障碍，需警惕术中发生脑膨出。对减速伤患者，以及行一侧硬膜下血肿、脑挫裂伤或颅内血肿清除术时，如合并同侧脑挫裂伤、对侧颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜外血肿或硬膜下血肿时，需考虑术中迟发性血肿形成致脑膨出。本组14例此类患者，12例在血肿清除后发生脑膨出，膨出的脑组织质地尚软，搏动较好。术前影像学提示，出血量较少，但第三脑室、基底池、环池受压消失的病例，均需高度怀疑弥漫性脑肿胀。有学者认为［6］，血肿占位效应小且中线移位≤6mm，可诊断为弥漫性脑肿胀，但本文中以一侧大脑半球脑肿胀为主的2例患者，中线偏移均≥1cm。患者在打开硬脑膜前，即可感觉颅内压高，在打开硬脑膜后发生脑膨出，膨出的脑组织质地硬，搏动差。

3.3 治疗要点 重型颅脑损伤术中急性脑膨出，需行预见性的治疗，如在发生脑膨出后再行对症治疗，则治疗处于被动状态导致治疗效果差。治疗要点：（1）做好术前急救，保持呼吸道通畅，维持血容量稳定，对术中发生急性脑膨出可能性大的患者，均行标准大骨瓣开颅，术中注意侧裂区引流静脉的保护。（2）对考虑术中发生迟发性血肿的患者，需术前备血，术中勿过快、过大范围切开硬脑膜，而应切开一处硬脑膜，清除相应部位血肿后，再处理下一处硬脑膜及相应部位血肿，从而通过减慢迟发性血肿形成的时间达到缓解术中脑膨出的程度。当术中发生脑膨出时，可立即根据术前影像提示行迟发性血肿探查术，如探查血肿失败，可立即复查CT明确血肿部位后再行血肿清除术。（3）对急性弥漫性脑水肿引起的脑膨出，在双侧标准大骨瓣开颅后，术者需与助手配合，尽可能双侧同时打开硬脑膜，缓解脑组织向一侧移位造成的继发性损伤。对恶性脑膨出患者，可切除额极、颞极，如经上述治疗仍无效，可切除膨出脑组织后关颅。

3.4 预后 入院GCS评分高的患者预后较好，本组入院GCS评分≥6分的患者，术后6个月GOS分级均≥3分。而入院有脑疝症状的7例患者，术后死亡5例。迟发性血肿所致的脑膨出患者，血肿清除后脑膨出均明显缓解，预后较好。而弥漫性脑肿胀、休克、脑组织缺氧所致的脑膨出患者，经积极预见性治疗、术中对症治疗后，脑膨出缓解仍不明显，而且休克患者常合并其他脏器损伤，最终导致此部分患者预后差。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：381.

［2］杜浩，徐国政，马廉亭.顺序硬脑膜切开法在特重型颅脑损伤手术中的应用［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（2）：175-176.

［3］梁玉敏，陈磊，唐超，等.外伤性进展性硬脑膜外血肿（附93例报告）［J］.中华神经外科杂志，2012，28（2）：137-140.

［4］姚益群，刘莉萍，傅丹，等.25例老年颅脑外伤性大面积脑梗塞临床分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志.2012，11（2）：164-165.

［5］赵晓霞，古军，谢忠星，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（8）：66-67.

［6］李卫贤，杨林，魏璐城，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的治疗［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（6）：507-509.

（收稿2014-04-21）

R651.1+5

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1673-5110（2015）03-0090-02