老年非瓣膜病性心房纤颤并发缺血性脑卒中52例临床分析

杨声坤 简立国河南光山县人民医院内科 信阳 465400 2）郑州大学第二附属医院心内科 郑州 450014

老年非瓣膜病性心房纤颤并发缺血性脑卒中52例临床分析

杨声坤1）简立国2）△
1）河南光山县人民医院内科 信阳 465400 2）郑州大学第二附属医院心内科 郑州 450014

脑卒中；老年；非瓣膜病；心房纤颤

非瓣膜病性心房颤动（房颤）是老年人最常见心律失常之一，是并发脑卒中的重要病因，具有较高的病死率和致残率。根据2004年在我国14个省市29 079例自然人群进行的一项调查显示，我国房颤的患病率约0.77%，50～59岁中约为0.5%，＞80岁的人群高达7.5%。由于抗凝药物华法林需要长期监测凝血功能，且易出血，安全剂量窗口低，所以患者对预防性抗凝治疗用药的依从性差，致使房颤并发脑卒中的比率仍然很高。本研究通过对房颤及房颤合并脑卒中的临床特点进行分析，探讨高血压、糖尿病等危险因素及预防性抗凝、抗血小板对房颤并发脑卒中的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008-04—2013-04在我院住院的163例房颤患者，男92例，女71例，年龄56～89岁，平均（71.38 ±12.37）岁。所有患者房颤心电图诊断标准符合［1］：（1）P波消失，代之以小而不规则的基线波动，频率350～600次/min；（2）心室率极不规则；（3）QRS波群型态通常正常。脑卒中的诊断标准符合：（1）急剧发病，有神经功能障碍体征并迅速达到高峰，症状持续24h以上或导致死亡；（2）脑梗死经CT检查证实符合全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准［2］。

1.2 方法 将通过心电图和临床症状确诊的房颤患者，根据是否合并脑卒中分为脑卒中组（52例）和非脑卒中组（111例）。收集患者相关的临床资料并进行分析。

1.3 观察指标 2组患者的年龄、性别与脑卒中的关系；房颤的类型与脑卒中关系；冠心病、高血压、糖尿病等合并疾病与脑卒中的关系；防性抗凝、抗栓治疗与房颤的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料以±s表示，2组比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间对比采用χ2检验。与脑卒中相关的变量采用单因素和多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄 、 性别与脑卒中的关系 脑卒中组平均年龄73.4岁，70岁以上老人占72.3%，显著高于非脑卒中组的65.7岁，其中70岁以上占46.5%（P＜0.05）；而脑卒中组男性也显著高于非脑卒中组（67.8%vs 50.2%，P＜0.05）。

2.2 房颤的类型与脑卒中的关系 房颤的临床分型［1］：（1）首诊房颤，首次确诊（首次发作或首次发现）；（2）阵发性房颤，持续时间≤7d（常≤48h），可自行转复；（3）持续性房颤，持续＞7d，不能自行转复；（4）长期持续性房颤，持续时间≥1a，患者有转复愿望；（5）永久性房颤，持续时间＞1a，不能终止或终止后复发，无转复愿望。脑卒中组中持续性房颤的比率显著高于非脑卒中组（59.6%vs 30.6%，P＜0.05），脑卒中组首诊房颤和阵发性房颤患者的比率则明显低于非脑卒中组（P＜0.05）。

2.3 冠心病、高血压、糖尿病等合并疾病与脑卒中的关系 脑卒中组合并冠心病、高血压、慢性心衰、糖尿病分别为11例（21.2%）、36例（69.2%）、3例（5.8%）、12例（23.1%），而在非脑卒中组分别为13例（11.7%）、47例（42.3%）、6例（5.4%）、15例（13.5%）；脑卒中组冠心病、糖尿病、高血压比率显著高于非脑卒中组（P＜0.05）。

2.4 预防性抗凝 、 抗栓治疗与房颤的关系 2组患者在预防性使用抗凝、抗栓药上存在较大差异，其中脑卒中组仅2例（3.8%）服用华法林，且未规律服用，未检测凝血功能国际标准化比值（INR），11例（21.2%）既往因冠心病而口服拜阿司匹林片100mg/d。非脑卒中组57例（51.4%）既往坚持服用有效剂量的华法林，并规律检测INR值，13例（11.7%）服用拜阿司匹林片。脑卒中组服用抗凝、抗栓治疗的比率显著低于非脑卒中组（P＜0.05）。

2.5 房颤并发脑卒中的各危险因素相关性 采用单因素和多因素Logistic回归分析，65岁以上、冠心病、高血压、慢性心衰、糖尿病、华法林抗凝治疗等OR值均＞1，95%置信区间均不包括1。

3 讨论

本研究表明，房颤并发脑卒中与多种危险因素有关，其中患者年龄＞65岁、合并冠心病、高血压、未给予或未服用华法林进行预防性抗凝治疗、持续性房颤等是重要危险因素。2006年美国心脏病协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/欧州心脏病协会（ESC）房颤治疗指南总结房颤发生脑卒中的不同级别的危险因素，其中高危因素主要指既往血栓栓塞史、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄＞75岁、高血压、心力衰竭（心衰）、左心室收缩功能受损［射血分数（EF）≤35%或短轴缩短率（FS）≤25%］或糖尿病；低危或未证实的危险因素包括年龄65～74岁、女性、冠心病或甲状腺毒症。目前预防房颤并发脑卒中的关键是积极抗凝、抗血小板治疗［3］，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗栓治疗。

3.1 年龄 、 性别 、 房颤类型与房颤并发脑卒中的关系 房颤是老年人最常见的心律失常之一，是心源性脑血管栓塞事件的重要原因，急性期有较高的病死率，约占房颤并发脑卒中的10%，尤其在高龄人群当中，具有预后较差、恢复期致残率高的特点。复习相关文献，随着年龄的增加，房颤并发脑卒中的几率会逐渐增大，其中50～60岁发生脑卒中的风险为1.5%，80～89岁的患者脑卒中发生率约25%，男性患者并发脑卒中的几率高于各年龄段的女性［4］，持续性房颤伴左房内径扩大是房颤并发脑卒中的的重要因素。主要与患者年龄增大、心肌缺血所致窦房结功能不全、心肌内淀粉样变、心肌纤维化、心房肌退行性变致心房肌心肌弥漫性缺氧不应期不一致有关；另外，房颤状态下心房激动的无序性和心肌收缩的无力，老年人并发高脂血症、动脉硬化等危险因素，致使左心房心耳部易形成附壁血栓。

3.2 高血压 、 糖尿病等合并疾病与房颤并发脑卒中 高血压、糖尿病等疾病是动脉硬化最为常见的促进因素，也是老年人的常见疾病，与脑卒中的发生有密切关系。据文献报道，高血压患者并发脑卒中的发病率是正常人群的3倍以上。主要与高血压、糖尿病等危险因素所致的血管狭窄，甚至阻塞，加速心房心肌结构和电重构有关。因此，积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病可以减少脑卒中的发生率。本文中，脑卒中组高血压、糖尿病所占比例分别为36例（69.2%）、12例（23.1%），与非脑卒中组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。3.3 预防性抗凝 、 抗栓治疗与房颤并发脑卒中 本研究中非脑卒中组预防性抗凝与抗栓治疗均较脑卒中组积极，且华法林的使用率较高。根据当前的临床试验，2006年AHA/ACC/ESC制定的房颤抗凝治疗指南中推荐，依据对非瓣膜病性房颤患者使用CHASD2血栓栓塞风险评分系统进行危险分层。CHADS评分系统主要包括的危险因素有心力衰竭（cardiac failure，1分）、高血压（hypertension，1分）、年龄≥75岁（age，1分）、糖尿病（diabetes，1分）、血栓栓塞史（stroke，2分），根据该评分系统，若CHADS评分≥2分，患者发生脑卒中的风险较高，推荐常规给予华法林抗凝治疗，要求使INR值维持2.0～3.0，以有效预防脑卒中的发生。CHADS评分＝1分，建议给予华法林或阿司匹林治疗。CHADS评分＝0分，无需抗凝治疗。同时不建议华法林联合应用阿司匹林，因其效果并不优于单用华法林，且会增加出血的风险。临床试验显示，阿司匹林可使房颤并发脑卒中的比率降低约21%，然而更多的临床试验和荟萃分析显示，华法林可使脑卒中的发生率降低约46%。因此，华法林降低房颤患者并发脑卒中的风险明显优于阿司匹林。

总之，房颤是老年人最主要的心律失常之一，血栓栓塞率较高，尤其脑卒中的发生，给患者及家庭带来巨大的心理和经济负担。房颤并发脑卒中与年龄、性别、高血压等危险密切相关，但积极的抗凝、抗血小板治疗可有效降低脑卒中的发生率。

［1］葛均波，徐永健.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：188-191.

［2］宋运田.老年人房颤发生脑梗死的临床特征及预防措施［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（20）：26-27.

［3］马长生，高凌云.心房纤颤患者脑卒中的预防-抗凝与抗血小板治疗［J］.心肺血管病杂志，2010，29（3）：245-247.

［4］周自强，胡大一，陈捷.中国心房颤动现状的流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004，43（7）：491-494.

（收稿2014-05-12）

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1673-5110（2015）03-0094-02

△通讯作者：简立国，郑州大学第二附属医院心内科，E-mail：jlg0919 ＠163.com