基层神经外科急诊危重患者的麻醉管理

李军仕 王美娥 王怀庆 朱志峰 雷 超 徐锦娟 刘应魁

河南淮阳县人民医院 淮阳 466700

我院神经外科是全县唯一的神经外科，肩负着全县130多万人口的神经外科医疗服务。自从2005年建科以来急诊手术救治286例危重患者，所有患者均处于不同程度昏迷伴颅内高压，多数伴基础疾病史，病死率高，麻醉处理棘手，麻醉风险极高。本文探讨基层医院在有限的医疗条件下，充分利用现有麻醉资源，积极采取有效抢救措施，尽早手术，为患者后继治疗争取宝贵时间。

1 资料和方法

1．1 一般资料 我院2005-10—2013-10 急诊手术的危重患者286例，男172例，女114例；年 龄19～91 岁，平 均（58．32±8．47）岁；GCS评分6～8分198例，3～5分88例；ASAⅢ～Ⅳ，其中高血压性脑出血142例，单纯闭合性颅脑损伤98例，大面积脑梗死并脑疝46例；伴高血压史174例，ECG 异常96例，糖尿病76例，慢性支气管炎84例，冠心病史56例；无瞳孔散大89例，单侧瞳孔散大156例，双侧瞳孔散大41例；发病时间1～12h。

1．2 手术方式 颅内血肿穿刺引流术52例，脑室穿刺引流术39例，单纯去骨瓣减压术46例，开颅血肿清除加去骨瓣减压术149例。

1．3 麻醉方法 术前阿托品0．5mg肌内注射，入室后吸净口咽、鼻腔中的血性液、呕吐物使气道通畅，纠正低氧血症，常规连续监测心电图（ECG）、血 压（BP）、血氧饱和度（SPO2）、呼吸末二氧化碳分压（PaCO2）及尿量。所有患者按饱胃处理，均采用全凭静脉麻醉慢诱导及维持。诱导前，静脉滴注地塞米松10～20mg，20%甘露醇0．5～1．0g／kg，呋塞米20～40mg，奥美拉唑40mg，用2%利多卡因3mL 行环甲膜穿刺咽喉部表面麻醉。患者头高脚低位，吸氧去氮，诱导药物：咪达唑仑0．05～0．1mg／kg，芬太尼1～3μg／kg，维库溴铵0．08～0．1mg／kg，异丙酚0．5～2．0mg／kg，诱导完善后行气管插管，间歇正压通气控制呼吸。机械通气参数：潮气量8～12 mL／kg，呼吸频率12～14次／min，吸呼比1∶2，维持PaCO225～40 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa），SPO298%以上。术中微量泵注入异丙酚3～8mg／（kg·h）维持麻醉，芬太尼、维库溴铵间断静脉注射，根据手术进程及病情调整药量。液体输注晶体与胶体2∶1，必要时输注3%氯化钠液、输血及应用血管活性药物。同时给予给予冰袋四肢大动脉冷敷，控制血糖低于8．1 mmol／L。术毕包扎头部前常规静注利多卡因1．5mg／kg，肌松控制在头部包扎完毕及气管、口腔内充分吸引后，维持有效的镇静镇痛状态，常规待患者呼吸频率、潮气量恢复正常，SPO293%以上，血流动力学稳定后带管返病房监护室，同时术后积极给予镇静镇痛及呼吸支持，加强后继治疗以平稳度过苏醒期。

2 结果

本组患者麻醉诱导较平稳，无明显插管应激反应、严重低血压及心律失常，插管顺利，麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症。8例（2．80%）死于手术期间呼吸循环衰竭，278例带气管导管安返病房监护室。术后72h，根据患者情况拔出气管导管或行气管切开。经治疗，86例（30．07%）临床治愈出 院，108例（37．76%）轻 残，49例（17．13%）重 残，35例（12．24%）死于术后并发症。

3 讨论

基层医院肩负着当地居民的基本医疗服务，是当地居民急危重患者首选医疗救治地，担负着大量急危重患者的救治工作，但其医疗条件有限，救治压力较大。本组入选患者包括高血压性脑出血、单纯闭合性颅脑损伤、大面积脑梗死并脑疝均为神经外科常见病，所有患者均处于不同程度昏迷伴颅内高压，呼吸功能障碍，血流动力学不稳定，且多数为中老年患者伴有基础疾病史，临床表现复杂，病情重，需尽快接受急诊手术治疗。患者无术前充分准备，对麻醉要求高，难度大，麻醉处理棘手，麻醉风险极高，围术期病死率高。麻醉医生应与患者家属、手术医生充分沟通，减少潜在的医疗纠纷。

麻醉诱导前应全面评估病情，充分做好应急准备。麻醉医生必须及时了解患者的病情，特别注意意识和昏迷程度；通气障碍程度：包括呼吸道阻塞、舌后坠、呕吐、误吸等，应保持呼吸道通畅；循环障碍情况；脑疝征象。因患者多有不同程度意识障碍，颅内压高易引发呕吐，术前禁食不充分，全部视为“饱胃”患者，充分做好吸引及急救药物准备。选择麻醉诱导平稳，对心血管功能抑制轻和无明显气管插管反应的麻醉方案及麻醉药物非常重要。我们采用麻醉慢诱导，全凭静脉复合麻醉诱导及维持，所用药物异丙酚、咪唑安定、芬太尼和维库溴铵已被证实用于神经外科危重患者安全、有效、经济［1-2］。诱导前，用2%利多卡因行环甲膜穿刺咽喉部表面麻醉，减轻气管插管反应，患者头高脚低位，吸氧去氮，避免因增加腹压而引起胃内容物的反流，个体化用药诱导力争平稳完善后，行气管插管。

围手术期麻醉处理原则是抑制应激反应，降低颅内压，维持循环稳定，加强脑保护，防治并发症。整个手术过程中，插管、切皮、锯颅骨、关头皮等操作对机体刺激强，而在颅内操作时刺激弱，麻醉维持应随手术的进程及时调整，为手术提供一种多层次的镇痛、镇静、肌肉松弛相适宜的麻醉深度，有效抑制应激反应；切开硬脑膜前静脉滴注甘露醇、呋塞米、地塞米松，同时维持患者头高脚低位，避免头部过度扭曲影响静脉血液回流，监测动脉血气并采取间断适宜过度通气维持PaCO225～40mmHg等措施降低颅内压，保证足够的脑血流灌注，防止继发性脑损伤；在脱水利尿降低颅内压同时不应过分限制液体的输注，晶胶比例为2∶1，要及时输注胶体液和血液，必要时可应用血管活性药物及输注3%高渗氯化钠溶液形成适当高渗状态，复苏期间使用3%高渗氯化钠溶液能维持机体血压而不升高颅内压［4］，必须维持有效的循环容量。术中顽固性低血压及脑膨出是围术期患者死亡高危因素，应积极有效控制。我们在选用合适的麻醉药物，维持适当的麻醉深度，维持有效的血容量，有效降低颅内压，保证足够的脑血流灌注的同时，给予冰袋冷敷低温治疗，控制血糖低于8．1mmol／L，给予胃黏膜保护剂预防上消化道出血等措施加强脑保护，防治并发症。

术后麻醉平稳恢复，术毕包扎头部前常规静注利多卡因1．5mg／kg，可有效预防拔管时的心血管反应，尤其适用于术后需避免拔管期血流动力学剧烈波动及呛咳反应的神经外科手术患者［4］。肌松控制在头部包扎完毕及气管、口腔内充分吸引后，维持有效的镇静镇痛状态，不用药物催醒。因患者术前处于昏迷状态，其苏醒时间不可预知，我们常规待患者呼吸频率、潮气量恢复正常，血流动力学稳定后带管返病房监护室，同时术后积极给予镇静镇痛及呼吸支持加强后继治疗以平稳度过苏醒期。

总之，基层医院麻醉医生在面对神经外科急诊手术的危重患者时，及时全面评估病情，结合本科室实际情况制定适合自己的麻醉处理流程，选用合适的麻醉药物及麻醉方式，保持手术期麻醉平稳，注重脑保护，积极防治并发症，提高手术成功率，加强术后镇静镇痛及呼吸支持治疗，积极参与患者术后后继治疗。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2003：1 108-1 117．

［2］郭亮．重型颅脑损伤37例麻醉处理效果［J］．中国实用神经疾病杂志，2011，14（7）：67-68．

［3］邵刘佳子，王保国．高渗盐水在神经外科中的应用研究进展［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2012，33（9）：634-637．

［4］李运强，刘敬臣．不同方法预防神经外科全麻拔管反应的比较［J］．临床麻醉学杂志，2009，25（4）：354-355．