显微手术切除大脑镰旁脑膜瘤的技巧和效果分析

是 旌 周 强 王寿海

1）江苏常州市第四人民医院神经外科 常州 213032 2）江苏常州市第一人民医院 常州 213003

大脑镰旁脑膜瘤是指基底位于大脑镰，且可向大脑镰两侧生长，常埋入大脑半球实质内的脑膜瘤。在我国，大脑镰旁脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的6．47%，居第5位［1］。由于病变位置较深，与重要血管、功能皮质相邻，操作空间较小，以往肉眼手术难以做到全切，且易造成严重的并发症。近6a来，我们应用显微镜手术切除18例大脑镰旁脑膜瘤，效果良好，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组18例患者，男7例，女11例，年龄36～70岁，平均47岁。病程3周～5a，平均18个月。其中头痛、头昏16例，癫痫发作5例，上、下肢运动障碍8例，精神症状3例，视野缺损2例，排尿障碍2例。

1．2 影像学资料 所有患者均行头颅CT 及MRI检查。头颅CT 见颅内大脑镰旁单侧或双侧球形或扁平状病变，平扫时为等密度或略高密度，有点状或不规则钙化，增强后强化明显；头颅MRI见肿瘤在T1和T2加权像呈略高信号或等信号，周围有不同程度的水肿带，增强后在T1加权上强化明显，10例病灶存在脑膜尾征。根据MR 图像以冠状缝和人字缝为界，将肿瘤分为前、中、后1／3，本组位于前1／3 6例，中1／3 9例，后1／3 3例，肿瘤累及大脑镰两侧5例，肿瘤最大径3．0～6．0cm，平均4．3cm。

1．3 手术方法 （1）麻醉及体位：所有患者均采用气管插管静脉复合全麻，肿瘤位于大脑镰前、中1／3者采用仰卧位，后1／3者取俯卧位。（2）手术入路：根据有利于显露肿瘤的原则选择手术入路。大脑镰前1／3脑膜瘤采取发际内冠状切口，大脑镰中、后1／3脑膜瘤取过中线马蹄形切口，骨窗抵达或越过中线。脑膜瘤向大脑镰两侧生长的则从非优势半球或肿瘤较大侧入颅，两侧肿瘤均较大的行双侧开颅。（3）显微手术：距矢状窦3cm 处切开硬脑膜翻向上矢状窦、悬吊后在显微镜下操作：妥善保护回流静脉、上矢状窦及脑组织，暴露肿瘤的前、后界，瘤体较小时剪开肿瘤周边的大脑镰，分离肿瘤与周围脑组织的粘连，完整切除肿瘤；瘤体较大时先电凝肿瘤基底前、后界及上部大脑镰，行瘤内分块切除，再将受侵的大脑镰一并切除，彻底止血后关颅，留置硬膜外引流48h。

2 结果

按脑膜瘤切除Simpson分级法，本组I级切除6例，II级切除12例。根据2007 年版WHO 中枢神经系统肿瘤病理分类标准［2］，术后病理：纤维型8例，上皮型4例，过渡型（混合型）3例，砂粒型2例，血管瘤型1例。术后4例患者短期出现对侧肢体肌力下降或原有偏瘫加重，经治疗后均恢复正常；术前癫痫发作5例，手术后半年停用抗癫痫药，3例未再发作，2例发作次数减少；2例视野缺损者术后有不同程度改善；2例排尿障碍者恢复正常。本组无手术死亡病例，18例患者随访1～4a，未见肿瘤复发。

3 讨论

大脑镰旁脑膜瘤位于大脑纵裂内，埋藏在大脑半球皮质下，可沿大脑镰向前后侵犯，基底部较宽，上有上矢状窦和上引流静脉，下有胼周、胼缘动脉和下矢状窦，手术空间狭窄，肿瘤显露困难。利用手术显微镜良好的放大和照明，术中解剖清楚，能保护主要血管和脑组织，有助于识别肿瘤组织，使大脑镰旁脑膜瘤全切率提高，手术并发症下降［3］。通过本组病例的显微手术切除，笔者体会如下：（1）重视术前评估：除了病人的一般状况、手术耐受力外，术前需重视MRI的矢状位和冠状位图像，这对确定肿瘤与上矢状窦、脑皮层的关系有帮助，同时要了解肿瘤与大脑皮质引流静脉及大脑前动脉的关系。（2）体位、皮瓣及骨瓣的设计：脑膜瘤与大脑镰的关系可分为前、中、后1／3三部分，据此可考虑手术时患者的体位和头皮切口。肿瘤位于大脑镰前1／3的患者取水平仰卧位，头部稍高于身体水平线以减少术中出血，中1／3镰旁脑膜瘤患者取仰卧位，躯干稍抬高，颈前屈，后1／3镰旁脑膜瘤取俯卧位。切口设计要使肿瘤位于骨瓣中心，对于位置较深的要考虑能否早期处理肿瘤基底，大脑镰前1／3脑膜瘤取发际内冠状切口，中后1／3 镰旁脑膜瘤取跨中线的马蹄形切口，主要位于一侧的镰旁脑膜瘤行单侧开颅，双侧生长的较大脑膜瘤行双侧开颅。骨窗的大小要保证可充分显露肿瘤并切除受累的大脑镰，因此我们认为不能过度强调小骨窗开颅，骨窗应达或过中线，钻孔时勿损伤下方的上矢状窦。（3）肿瘤切除方法的选择：暴露肿瘤时，如肿瘤较浅，自纵裂牵开半球脑组织1～2cm，必要时游离皮层静脉少许即可；如肿瘤较深，我们认为可切除小部分脑组织或电凝后剪断1～2支桥静脉，但仅限于非功能区。先暴露肿瘤的前、后界，如瘤体较小，剪开肿瘤周边的大脑镰，分离肿瘤与周围脑组织的粘连，并通过大脑镰的缺损切除向对侧生长的肿瘤；肿瘤较大时，先电凝肿瘤基底前、后界及上部大脑镰，然后行瘤内分块切除，最后争取将与肿瘤粘连的大脑镰一并切除。但在实际手术过程中受侵大脑镰的切除较为困难，我们用双极电凝反复电灼受侵的大脑镰防止肿瘤复发［4］，这就是本组肿瘤Simpson II级切除较多的原因。双侧大型镰旁脑膜瘤行双侧开颅时，先切除较大一侧的脑膜瘤，然后切开对侧硬脑膜，将对侧肿瘤切除。（4）保护脑功能：术中如患者颅内压较高，在切开硬脑膜前可快速静滴甘露醇。显微操作时应在自动牵开器的帮助下，沿大脑镰由浅入深进入纵裂，对脑组织的牵拉要轻柔并间断松开，暴露的脑组织用湿棉片覆盖。术中注意减少双极电凝热传导对脑组织的损伤，严格按肿瘤与正常脑组织蛛网膜间隙分离。（5）肿瘤周围血管的处理：在靠近中线处切开硬脑膜时，充分接近矢状窦的同时不可损伤矢状窦，大脑镰前1／3脑膜瘤已侵犯并导致上矢状窦闭塞时，可结扎矢状窦。对中央静脉应加以保护，可自中央静脉前或后方入路，必要时游离皮层静脉以利暴露，防止损伤造成术后肢体运动障碍。肿瘤较大时前方多与大脑前动脉粘连，分离和切除深部肿瘤时应防止损伤该动脉。术中切开硬膜后注意避开粗大的大脑上静脉，对进入肿瘤的血管依先动脉后静脉的原则在靠近肿瘤侧电凝剪断，对不进入肿瘤的血管，特别是主干血管要仔细分离加以保护。

总之，大脑镰旁脑膜瘤手术病死率约0．4%，复发率为2．34%，效果令人满意［5］。肿瘤复发主要与肿瘤切除程度及病理性质有关［6］，如将肿瘤连同受侵的大脑镰一并切除，可降低复发机会。因此，我们认为重视术前影像学评估，选择适当的手术入路，应用显微手术，可减少大脑镰旁脑膜瘤术中对脑组织和血管的损伤，减少术后并发症及复发，降低手术病死率，提高肿瘤全切率。

［1］赵继宗，主编．临床诊疗指南·神经外科学分册［M］．北京：人民卫生出版社，2006：60．

［2］陈星荣，沈天真，汪寅．学习2007年版“WHO 中枢神经系统肿瘤的病理分类”［J］．中国医学计算机成像杂志，2009，15（3）：203-204．

［3］陈文新，王哲勋，宋歌，等．大脑镰旁脑膜瘤显微手术切除26例分析［J］．第四军医大学学报，2007，28（19）：1 733．

［4］喻军华，黄锦峰，袁学刚，等．大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗［J］．中国临床神经外科杂志，2009，14（12）：759．

［5］王忠诚，主编．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2010：598．

［6］杨友忠，陈新生，施正生，等．大脑镰旁脑膜瘤显微外科治疗［J］．安徽医学，2010，31（7）：745．