甲状腺功能减退症中神经系统的临床症状分析

董效东 侯占富

河北宣化县中医院 宣化 075146

甲状腺功能减退症简称“甲减”，为现代临床比较常见的一类内分泌紊乱疾病［1］。甲减的诱发因素较多，包括甲状腺发育不良、甲状腺异位、过氧化物酶缺乏、碘缺乏、合成酶缺乏等［2］。甲减具有起病隐匿的特点，神经系统紊乱是甲减发病的重要特征，如出现反应迟钝、记忆力下降、嗜睡等，但神经系统临床表现缺乏特异性，因而易造成误诊，临床有不少病例被误诊为神经精神类疾病，影响治疗方案的制定，也不利于预后［3-4］。为提高甲减的诊断率，降低误诊率，现对我院2011-03—2014-06误诊病例进行回顾性分析，探讨甲减神经系统的临床表现特征及诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经科误诊病例18例为研究对象，均经血清学检查最终诊断为甲减。男6例，女12例；年龄32～78岁，平均（52.8±12.2）岁。患者自发现不良症状至确诊时间最短2个月，最长12a，平均（4.1±1.3）a。临床不良症状包括：头痛头晕16例，记忆力减退12例，抑郁15例，痴呆症状3例，癔病样发作2例，明显睡眠障碍6例。入选病例均无甲状腺相关疾病史。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法：患者均取静脉血进行离心处理，取上清液进行生化学检验，记录血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和总甲状腺素（TT4）水平。在此基础上，根据患者临床主诉，给予如下辅助性检查：①彩色多普勒超声检查：行甲状腺彩超扫描，了解甲状腺位置、大小、形态等特征；②MRI检查：行垂体磁共振检查，了解垂体形态；③血常规、肝功能、血脂、心肌酶、甲状腺功能等相关检查。

1.2.2 研究方法：对18例患者的误诊情况进行回顾性分析，了解误诊的神经精神疾病类型，临床表现，发病特征等，探讨提高甲减临床确诊率的方法。

1.3 诊断标准［5］患者TSH＞5.6mIU／L、FT4＜10pmol／L、TT4＜54nmol／L，则评价为甲减。

2 结果

2.1 误诊情况 18例患者的误诊结果显示，8例（44.4%）患者由于出现乏力、嗜睡、记忆力减退等症状而被误诊为精神类疾病，包括老年痴呆5例（27.8%），抑郁症2例（11.1%）和神经症1例（5.6%）；3例（16.7%）患者由于出现语言表达能力变化、血脂异常、头晕、嗜睡等症状而被误诊为脑血管类疾病，包括脑动脉硬化症2例（11.1%）和脑梗死1例（5.6%）；4例（22.2%）患者由于出现肌肉僵硬、肌无力、腱反射延迟等症状被误诊为肌肉组织类疾病，包括重症肌无力2例（11.1%）和多发性肌炎2例（11.1%）；3例（16.7%）患者由于出现头痛、头晕等症状被误诊为偏头痛。

2.2 实验室检查结果 18例患者血常规和甲状腺功能均出现异常，异常率为100%，肝功能异常率88.9%（16／18），心肌酶50%（9／18），血脂为33.3%（6／18）。

3 讨论

3.1 甲减的发病原因及特征 甲减在中老年人群中较多见，具有女性多于男性、随着年龄增长发病率增多的流行病学特征［6］。甲减的诱发因素较多，主要可归纳为以下几类［7-9］：（1）甲状腺性甲减少，即原发性甲减，在临床最为多见，在甲减患者中约占95%比例；（2）垂体性甲减，即继发性甲减，起病原因为垂体病变造成TSH的分泌量下降，进而引起甲状腺功能异常，常见的垂体性甲减诱发因素包括垂体瘤、非肿瘤性选择性TSH缺乏、垂体手术史、垂体放射治疗史、席汉综合征、卒中等；（3）下丘脑性甲减，即第三性甲减，在临床比较罕见，其起病原因为下丘脑病变造成的促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌量减少，进而降低了TSH水平，一般鞍上肿瘤和先天性TRH缺乏症易引发下丘脑性甲减；（4）其他甲减，包括受体后缺陷、T3、T4受体结合障碍、末梢抵抗核受体缺乏等。

甲减在临床的误诊比较多见，尤其在中老年人群中，其主要原因可能与以下几点有关［10-11］：（1）随着人类年龄的增长，生理结构及组织功能也随之发生退行性改变，易合并有多类系统类病变，一旦甲减患者临床不良症状方面突出表现为与某一系统性疾病相似，则易被误诊为相关神经系统性疾病；（2）随着年龄的增长，机体对不良症状的敏感性下降，而甲减的临床表现本身就缺乏典型性和特异性，易被认为与衰老相关的疾病有关，造成误诊；（3）诊断者对甲减的知识认识有限，在对患者病史询问及临床相关检查时不够细致，造成误诊；（4）甲减发病长的患者，多出现机体的代谢紊乱、血脂异常等，形成假象，影响了诊断的准确性。

3.2 甲减与误诊神经精神疾病的相关性

3.2.1 甲减误诊为精神类疾病：由于多数甲减患者表现出记忆力下降、淡漠、幻听、幻视、乏力、嗜睡、易怒、烦躁等症状，易被认为是老年痴呆症等精神类疾病［12］，尤其易被误诊为老年痴呆，本组比例为27.8%，其次是抑郁症和神经症，比例分别为11.1%和5.6%。当甲状腺分泌水平下降时，易引起注意力难集中、理解力和记忆力下降等问题，再加上甲状腺功能异常易造成基础性代谢水平降低，脑细胞氧供与葡萄糖供应下降，脑血流减慢等，都易刺激神经系统出现退行性改变，从而表现出神经类临床不良症状，造成误诊。

3.2.2 甲减误诊为脑血管类疾病：甲减患者临床多出现头晕、头痛、嗜睡、记忆力下降等不良症状，这些症状多与脑血管动脉粥样硬化的不良症状相似，再由于患者大多年龄偏高，易合并有动脉粥样硬化，因而易被误诊为脑动脉硬化症和脑梗死［13］，本组中误诊比例分别为11.1%和5.6%。部分甲减病例还可出现喉头黏膜和声带黏液性水肿，从而引起发声变化，临床表现出声音嘶哑、吐字含糊等症状；如发生中耳渗出，则易表现出听力下降；如有黏蛋白沉积，易造成小脑功能性异常，出现走路不稳、共济失调等症状，进而被误诊为脑血管类疾病。

3.2.3 甲减误诊为肌肉组织类疾病：多发性肌炎及重症肌无力属于自身免疫性疾病，临床检查可见心肌酶升高，由于甲减易造成对不同部位肌肉组织的影响，产生与肌无力类似症状，因而易被误诊［14］。

3.2.4 甲减误诊为偏头痛：甲状腺水平分泌下降，大脑皮质功能易发生紊乱，进而引起了头痛、头晕等头部不良症状，易被误诊为偏头痛。

3.3 提高甲减的诊断率 临床提高甲减的诊断率的关键在于全面了解甲减的各类不典型性神经病状，详细询问患者病史，并详细实施各项相关检查。本组研究结果显示，甲减患者的甲状腺水平异常及血常规异常比例均为100%，但肝功能、血脂和心肌酶水平仍具有一定的差异性，尤其是血脂的异常比例在受试的18例误诊患者中仅占33.3%，因此临床最好综合诊断，结合心肌酶、血脂、肝功能的诊断结果进行综合评价，以降低误诊率。还应详细向患者询问病史，一旦发现临床不良症状有肌无力、头晕头痛、记忆力减退等，在考查相关神经精神疾病的基础上，还应考虑是否与甲状腺激素水平变化有关，对患者实施甲状腺功能相关指标的检测。

总之，甲减的神经系统症状多无典型性和特异性，临床应结合患者病史、实验室指标、影像学检查等多种诊断方法，综合对病情进行评价，以降低误诊率。

［1］江敏华，吴桂珍，张勇辉，等.以肌酸激酶异常增高为突出表现的甲状腺功能减退症13例误诊分析［J］.中华保健医学杂志，2012，14（5）：404-406.

［2］阿迪娜·斯拉木，冯云，武丽君，等.系统性红斑狼疮合并甲状腺功能减退症50例临床分析［J］.现代生物医学进展，2013，13（21）：4 144-4 146.

［3］焦永贤，陈智明，杨悦华.误诊为神经系统疾病的中老年甲减7例临床分析［J］.中国现代医生，2011，49（13）：109-110.

［4］刘菊，陈红旗.以神经系统症状为首发的甲状腺功能减退症临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（5）：92-94.

［5］廖学权，胡彩珍，黄增祥.甲状腺功能减退症的内分泌治疗［J］.中国医药导报，2010，7（13）：204-206.

［6］单忠艳.成人甲状腺功能减退症临床处理指南实践心得［J］.中国实用内科杂志，2014，34（4）：344-346.

［7］刘小莲，邱文，梁秋波，等.甲状腺功能减退症妇女子代的甲状腺功能、智力和身体发育的研究［J］.中国医学创新，2012，9（1）：6-8.

［8］李金生.不典型甲状腺功能减退症64例临床分析［J］.中外健康文摘，2010，7（5）：127-128.

［9］周亚锋.成年型甲状腺功能减退症误诊分析［J］.内蒙古中医药，2013，34（34）：5-8.

［10］李春枝，卫海燕，古建平，等.先天性甲状腺功能减退症35例误诊分析［J］.中国医药科学，2013，3（3）：153-154.

［11］王毅，李娟，刘志红，等.左旋甲状腺素钠对甲状腺功能减退症模型大鼠神经系统的保护作用研究［J］.中国药房，2012，23（25）：2 339-2 341.

［12］De Groot L，Abalovieh M，Alexander EK，et al.Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：an Endocrine Society clinical practice guideline［J］.J Clin Endocrinol Metab，2012，97（97）：2 543-2 565.

［13］梁松健，齐献忠.中老年甲减症误诊为神经精神疾病的分析及治疗［J］.中国实用医药，2013，8（9）：26-28.

［14］古丽拜克然·穆沙.中老年甲减的神经精神病误诊分析［J］.当代医学，2009，15（27）：80-81.