CT与MRI对脑梗死后出血性转变的诊断价值

2015-01-22 18:46孙世明杨大兴
中国实用神经疾病杂志 2015年8期
关键词:磁共振脑出血脑梗死

孙世明 杨大兴

1)四川攀钢集团总医院放射科 攀枝花 617063 2)成都市第五人民医院放射科 成都 611130

缺血性脑梗死是临床神经内科多发病之一,由于发病急且病情危重,常给患者的生命安全和生活质量带来严重影响。在常规溶栓、抗凝及扩血管治疗中,部分患者往往出现脑内出血现象,即脑梗死后继发出血(hemorrhagic transformation,HT),这种自然发生或由药物治疗所引发的出血常导致病情恶化甚至死亡[1]。研究表明,HT不仅可出现于脑梗死治疗后,同时也被视为脑梗死的自然转归,两者之间有一定的矛盾,直接关系患者的病情进展和预后,因此被国内外学者广泛关注。据统计,HT的发生率高达20%~43%[2]。随着医疗技术的不断发展,计算机体层成像(CT)和磁共振(MRI)在临床的应用日益广泛,先进的检查手段为疾病的诊断提供了大量有价值的信息。本研究通过对45例脑梗死继发出血患者的临床资料进行回顾性分析,探讨CT、MRI在脑梗死继发出血性转变中的诊断价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2011-01—2014-04我院收治的45例HT患者为研究对象,男29例,女16例;年龄43~75岁,平均(59.8±10.7)岁。临床表现:语言功能障16例,一侧肢体感觉及活动障碍23例,头痛、呕吐等颅内压增高表现5例,意识障碍2例。合并高血压29例,糖尿病22例,房颤5例。纳入标准:所有患者均符合第4届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准;同时经颅脑CT及MRI检查确诊。排除标准:凝血功能异常患者;重要脏器如肝肾功能不全者;精神系统疾病患者。

1.2 方法 脑梗死诊断在发病7d内确诊,5~7d复查1次,观察时间为发病后2个月内。(1)行颅脑CT及MRI检查前均经患者或家属同意,CT检查采用GE/e型螺旋CT和PHILIPS Brilliance CT 16,磁共振检查采用Marconi开放式0.23TMRI和GE Sigha HD 1.5TMRI。(2)图像均由2位主治以上职称的医师独立分析。于后处理工作站对CT数据进行分析,重建层厚为l mm,再经行多平面重组(multiplanar reformation,MPR)对病变的部位、大小、数量、边缘、形态、密度以及与周边组织的关系进行全面评价。0.23T MRI和1.5TMRI常规扫描轴位T1WI、T2WI及FLAIR序列,矢状位T1WI序列,以观察病灶大小及特点,部分病例建立ADC图观察DWI序列中的病灶弥散与受限情况。脑梗死分型:按照病灶的大小分为大面积梗死:直径5cm以上,超过一个脑叶;中面积梗死:直径3.1~5cm,小于1个脑叶;小面积梗死,直径1.6~3cm;腔隙性梗死,直径<1.5cm。

1.3 治疗与转归 HT观察时间为发病后2个月内。经影像学确诊,即停止溶栓、抗凝、扩血管、抗血小板聚集、降纤等药物治疗,严密监测患者生命体征,根据个体情况给予脱水、脑保护剂等治疗。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析与处理,计数资料以率(%)或频数表示,组间比较采用χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 HT的CT及MRI信号特点 CT梗死灶表面为低密度,出血灶表现为高密度,根据出血量及出血性质的不同,表现为片状、圆形、条形或斑点状阴影。MRI图像中,梗死灶表现为T1WI低信号,T2WI高信号,出血灶表现为T1WI高信号,T2WI与T2FLAIR呈等或低信号。

2.2 CT、MRI检查结果 45例患者中脑内血肿34例(75.6%),脑梗死病灶内片状、斑点状或条状出血11例(24.4%)。其中大面积脑梗死继发出血24例(53.3%),中等面积继发出血15例(33.3%),小面积脑梗死继发出血6例(13.3%)。

2.3 HT的CT、MRI检出率比较 45例患者中,CT检出HT 10例(22.2%),MRI检出45例(100%),差异有统计学意义(χ2=77.260,P<0.05)。

2.4 不同部位HT的CT、MRI检出情况比较 CT检出幕上出血9例(20.0%),幕下出血1例(2.2%);MRI检出幕上出血39例(86.7%),幕下出血6例(13.3%),差异均有统计学意义(χ2=40.845、11.644,P<0.001)。

3 讨论

脑梗死后继发出血(HT)是指在脑梗死的基础上继发的出血,既被视为脑梗死的自然转归之一,也可发生在抗凝、溶栓治疗后。发生机制目前尚未明确,一般认为与下述几种因素有关:(1)侧支循环的形成是造成迟发性HT的主要原因:脑梗死后发生的脑水肿使得周围组织毛细血管受压,发生缺血、坏死以及血管内皮细胞损伤,随着病程进展,第2周左右脑水肿开始出现消退,侧支循环形成,出现毛细血管破裂引起梗死灶周围出现点状和片状出血;(2)闭塞血管再通:栓子的碎裂、溶解及远端血管扩张使栓子随血流移向血管远端,后者在血压的作用下破裂而造成HT;(3)早期应用溶栓抗凝药及扩张血管药物的患者易发生HT;(4)CT、MRI检查结果显示,梗死后脑水肿及大面积脑梗死是HT发生的独立危险因素;(5)高血压、动脉硬化及高血糖均为出血不可忽视的病理基础[3-4]。

HT的诊断现阶段主要依靠影像学手段,一直以来人们认为CT为HT检查的首选,可于发病后即刻发现出血及血肿现象,但CT成像亦有其局限之处,如成像参数较少,对亚急性出血、慢性期出血、微小出血及陈旧性出血均显示不佳[5]。MRI即磁共振成像,作为一项新的医学影像诊断技术,近年来发展十分迅速。磁共振是一种物理现象,作为一种分析手段广泛应用于物理、化学生物等领域,到1973年才用于医学临床检测。磁共振成像是断层成像的一种,利用磁共振现象从人体中获得电磁信号,并重建人体信息。MRI所提供的信息量远远多于其他成像技术,且可提供某些特有信息,对于疾病的诊断具有很大的优越性[6]。在对HT的诊断中,具有如下优势:(1)能明确显示出CT不易显示的发生于脑干或幕下的少量出血HT;(2)能发现亚急性期CT检查难以发现的出血灶;(3)即使在数月后也可显示降解产物,对陈旧性出血有较好的诊断价值;(4)有良好的软组织分辨能力,能更加清晰分辨出发生于白质、灰质及深部灰质核团的出血灶。本研究结果表明,MRI对HT的检出率优于CT(P<0.05),MRI对幕上及幕下出血的检出率均优于CT(P<0.05)。

HT在CT图像上表现为低密度脑梗死病灶中出现高密度阴影,形态可为条状、斑点状、片状出血或类圆形脑内血肿,同时可伴周围水肿及占位效应。根据发生时间的不同,HT在MRI图像上呈现出不同的信号特点,出血初期呈现出等T1WI与低T2WI信号,DWI序列表现为高信号病灶中出现不均匀性低信号。随着出血时间的延长,演变为CT低密度和MRI的高T1WI与T2WI信号。在HT的检出中,MRI比CT更加敏感,尤其在扩散加权序列与梯度回波中,出血表现为特征性的低信号或以低信号为主的混杂信号[7-8]。

报道显示,大面积脑梗死时HT的发生率52.9%~71.4%,是小面积梗死的12倍,说明继发脑出血的几率与脑梗死面积的大小有密切关系,大面积脑梗死继发出血的几率明显高于小面积脑梗死,或与脑水肿压迫毛细血管造成破裂有关[9]。本研究中大面积脑梗死继发出血的比例明显高于中、小面积脑梗死患者。

综上所述,在对HT的诊断中,MRI比CT更加准确和敏感;MRI对幕上及幕下出血的检出率均优于CT。HT的发生与大面积梗死密切相关,早期识别具有高出血性转化危险的患者,及时调整血压及血糖水平对防止HT的发生具有重要意义。

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