颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征30例诊疗体会

陈志勇 喻军华 黄锦峰 王 粲 袁学刚 刘 斌 吴新宇

湖北鄂州市中心医院神经外科 鄂州 436000

颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征所致低钠血症在临床上较少见，易与营养性或脑性盐耗综合征所致低钠血症混淆，容易误诊误治。我科2007-07—2012-07收治30例颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征患者，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男24例，女6例；年龄16～78岁。GCS 4～8分8例，GCS 9～12分20例；颅内损伤的部位：双侧额叶挫裂伤15例，一侧额叶合并单侧颞叶挫裂伤8例，颅底骨折7例。颅底骨折患者中有2例合并一侧颞部硬膜外血肿。

1.2 临床表现 伤后6～10d均有不同的意识或精神改变，表现为神志淡漠，反应迟钝，嗜睡22例，昏睡5例，昏迷3例。伴食欲下降及恶心，呕吐23例，食欲正常5例，食欲超常2例。其中2例（昏迷）表现为呼吸困难，全身发绀，氧饱和度下降到80%。

1.3 SIADH的诊断标准［1-2］（1）低血钠：血钠＜130 mmol／L；（2）低血渗：血浆渗透压＜270mmol／L；（3）高尿钠，尿钠浓度＞80mmol／L；（4）浓缩尿：尿渗透压与血浆渗透压比＞1；（5）心、肝、肾、肾上腺功能正常；（6）临床无皮肤水肿或腹水，无血压下降及脱水等表现。

1.4 实验室检查 血钠120～135mmol／L 19例；110～119mmol／L 9例；100～110mmol／L 2例。所有患者血浆渗透压250～270mmol／L，尿钠80～130mmol／L，尿量＜2 500mL／24h。

1.5 治疗及转归 本组30例患者在发现低钠血症后，首先进行常规补液补钠，同时查24h尿钠尿量。复查血钠不升，甚至下降，立即限制液体量，同时酌情补浓钠，加用呋塞米针剂。昏迷及呼吸困难者予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。结果所有患者均在发现低钠血症后的3～10d血钠恢复到正常或接近正常。2例昏迷者意识障碍逐渐恢复，第3天拔气管插管，氧饱和度恢复正常。与CT表现不符的意识或精神症状消失。无低钠血症相关性死亡或严重并发症。

2 讨论

抗利尿激素（ADH）是由下丘脑视上核、室旁核神经细胞合成，经下丘脑至垂体后叶释放入血。其作用主要是提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透型，促进水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少，发挥抗利尿作用，是维持机体水和渗透压平衡的重要因素。SIADH是指内源性抗利尿激素分泌异常增多，血浆抗利尿激素相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留综合征。颅脑损伤时，如颅底、额叶出血的直接压迫，下丘脑垂体系统的血管痉挛，脑肿胀致颅内压增高等，对下丘脑造成了原发性或继发性的损伤或刺激，致使ADH释放异常而不受正常调节机制的控制［3-4］，使肾小管重吸收增加，造成机体水潴留、高血容量、低血钠、低血渗性细胞内液过多。而细胞外液增加使醛固酮的分泌受到抑制，肾小管对钠的重吸收减少，尿钠增多，更加重细胞外液的低钠，低钠又可使血浆和细胞外液的渗透压降低，水分进入细胞内引起细胞内水肿，进一步加重脑水肿，而形成恶性循环。SIADH患者一般滞水2～5L，大部分分布在细胞内，仅25%进入间质，故不出现浮肿［5］。本组30例患者均未出现水肿体征。

颅脑损伤患者出现低钠血症的原因主要有三种：（1）营养性低钠血症：因脱水利尿药的作用，和（或）补液及补钠不足，加上食欲差进食少，导致水钠平衡失调。不伴明显的低血浆渗透压，尿钠排泄减少，尿渗透压不高，治疗上需补钠。（2）脑性盐耗综合征（CSWS）。发生机制尚不清楚，可能与利尿钠因子的分泌失衡有关［6］。有学者7-8 ］提出CSWS的诊断标准为：（1）低钠血症：在盐摄入或补给正常情况下出现血钠＜130mmol／L；（2）血容量＜70mL／kg；（3）尿钠＞80mmol／24h；（4）血浆心房钠尿肽（ANP）或血脑钠肽（BNP）增高；（5）肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常；（6）对补充血容量，补钠治疗反应良好；（7）SIADH：是稀释性低钠血症，并不是体内真正缺钠，其治疗核心是限制入量。

在临床工作中，一定要注意SIADH和CSWS的鉴别诊断，很容易误诊，直接导致诊疗结果和病人转归，有学者认为两种疾病主要区别在于尿钠排泄量和血容量。SIADH主要表现为低渗状态下正常或高血容量，而CSWS主要表现为脱水状态下低血容量，低渗血浆渗透压，高尿钠，区分实验可用静脉注射20mg呋塞米，前者血钠可恢复正常，后者仍处于低钠状态。但这两种疾病可同时出现于一个患者，给治疗带来困难，要注意区分。

我们的诊疗体会是早发现、早诊断、早治疗。（1）对于重型颅脑损伤的患者，入院早期必须每天或隔日至少查一次血电解质，便于早发现问题。（2）当患者出现与CT表现不符的症状和（或）体征，尤其是精神或意识改变，都必须考虑到SIADH或CSWS。（3）一旦发现患者有低钠血症时，先行试验性补液治疗1d，同时查24h尿钠、尿量、尿常规、尿比重、尿渗透压、中心静脉压、血脑钠肽（BNP）等。如血钠越补越低，同时结合实验室检查结果，通常可作出准确的诊断。（4）一旦诊断为SIADH，应果断地限制液体入量，500～700mL／d，继续每天查电解质。（5）补钠：血钠＞125mmol／L者，开始限制输液时可以不补氯化钠，待检测尿钠下降时按生理量补充；＞120mmol／L而＜125mmol／L者，按生理量补充；血钠＜120mmol／L且意识障碍重者，给予浓钠（3%NaCL250～500mL／d）同时给予呋塞米20～40mg静推。呋塞米可产生稀释尿，作用强大而迅速，对于患者自淹状态改善明显［2］。补钠，尤其是浓钠，控制滴速很重要。不宜过快，否则易出现脑桥中心性脱髓鞘（CPM）的危险。（6）对于正常进食或进食超量者，可静脉输液量限制更少或不输液。（7）积极治疗原发病，尽早恢复正常的颅内压。

总之，颅脑损伤后出现难以纠正的低钠血症，要考虑到SIADH。尤其要注意CSWS的区分，因其治疗方案截然相反，一旦诊断错误，有可能给患者带来不可逆的功能损害，甚至危及生命。我们发现SIADH具有一定的时限性，只要能做到早发现、早诊断、早治疗，患者的血钠多在出现低钠血症的3～10d恢复正常。

［1］顾洪库，冯国余，车万民，等.重型颅脑损伤低钠血症的诊断和治疗［J］.中国急救医学，2006，26（4）：263-265.

［2］江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学［M］.2版.上海第二军医大学出版社，2004：295.

［3］雷德强，赵洪洋.中枢性低钠血症［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13（1）：55-59.

［4］Da maraju SC，Rajshekhar V，Chandy MJ.Validation study of a central venous pressure-based protocol for the management of neurosurgical patients with hyp-onatremia and natriuresis［J］.Neurosurgery，1997，40：312-317.

［5］陈立朝，许明辉，邹咏文，等.颅脑损伤并发抗利尿激素分泌异常综合症临床分析［J］.创伤外科杂志，2003，5（6）：406-408.

［6］Peters JP，Welt LG，Sims EA，et al.A salt wasting syndrome ass0ciated with ce-Rebral disease［J］.Trans Assoc Am Physician，1950，63（6）：57-64.

［7］雷霆，陈坚，陈劲草.颅脑损伤［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：224-225.

［8］姚国杰，龚杰，马廉亭，等.重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征20例［J］.中华创伤杂志，1999，15（4）：269-270.