大面积脑梗死的临床表现及预后分析

田自立

东南大学医学院附属蚌埠一院影像中心 蚌埠 233000

大面积脑梗死是脑梗死中一种特殊类型，大面积脑梗死定义为梗死灶最大直径＞5cm并同时累及2个或2个以上脑叶［1］。其发病率、致残率、病死率及复发率均较高，并发症多，预后不理想，探讨其临床特点，有利于早期诊断及有效治疗。现将我科2009-10—2013-10收治的52例大面积脑梗死患者病历资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性大面积脑梗死患者52例，男37例，女15例；年龄50～82（64.7±9.8）岁；均经CT或MRI检查明确诊断为大面积脑梗死。所有患者均为急性发病，有明显的肢体瘫痪。其中不同程度意识障碍34例，优势半球梗死伴失语11例，癫痫大发作1例，局灶性发作1例。同时有高血压史46例，糖尿病史28例，高脂血症27例，冠心病15例，风湿性心脏病7例，房颤13例。

1.2 治疗方法 （1）一般治疗：监测血压、心率、心电图、动脉血氧饱和度，给予吸氧、亚低温脑保护、胃肠黏膜保护、鼻饲、营养支持、维持水电解质代谢与酸碱平衡、调控血糖、血压。（2）药物治疗：口服阿司匹林100mg，1次／d，氟伐他汀40mg，1次／d，静滴依达拉奉30mg，2次／d，胞二磷胆碱2.0 g，1次／d，同时静滴甘露醇或甘油果糖。（3）抗凝治疗：皮下注射低分子量肝素钙5 000U，1次／d，连用10d。（4）手术治疗：严重脑水肿者行去骨瓣减压术。（5）并发症处理：并发肺部感染者给予抗感染治疗，消化道出血者给予奥美拉唑治疗，癫痫者给予抗癫痫治疗等。

1.3 观察指标 患者人院后用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者的意识状况，若治疗过程中病情有明显变化，随时复查头颅CT，并在发病第7、21天时再次进行脑功能评估，观察各种并发症的发生情况。

2 结果

2.1 预后情况 52例患者中死亡15例，病死率28.8%，不同年龄患者预后情况不同。死亡原因主要是大面积梗死导致颅内压明显增高，脑中线移位，死于脑疝；11例患者在发病7d内死亡，死亡原因主要是中枢性高热、电解质代谢紊乱；所有死亡患者均合并应激性溃疡、消化道出血，4例合并梗死后出血。

2.2 存活患者的并发症发生情况 37例存活患者在治疗过程中发生各种并发症情况，其中常见的颅外并发症是肺部感染、消化道出血、电解质代谢紊乱。各种并发症几乎均发生在发病7d内，其中以肺部感染最多（22例），其次是消化道出血和电解质代谢紊乱（11例）。合并梗死后出血者4例，均为梗死灶内的点状出血。

3 讨论

大面积脑梗死一般指脑组织的梗死灶大，大多为颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支的急性完全性闭塞所致的脑梗死［2-5］，国外学者将梗死直径在4.0cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死，还有学者认为不论梗死灶居单叶或多叶，只要其梗死面积20cm2或大于同侧半球的2／3即符合大面积脑梗死［6］。大面积脑梗死是由大脑中动脉主干闭塞引起，相应供血部位脑组织严重缺血、水肿，导致脑组织坏死，其病死率高，本组病死率为29.2%。死亡原因主要是脑疝、中枢性高热、多器官功能障碍等。并且死亡患者年龄大多在60岁以内，分析原因可能是年龄偏小的患者脑萎缩程度相对较轻，发生大面积脑梗死后可代偿的空间相对较小，因而易导致脑疝而死亡，故年龄大小与大面积脑梗死患者病死率呈负相关。危险因素越多，患者出现并发症的几率越高，病死率及致残率也明显增高。大面积脑梗死虽仅占同期脑梗死的8%，但其病死率却高34%［7］。本组患者病死率为28.8%，与既往文献报道相符。早期死亡原因主要为脑疝，后期死亡原因主要为肾功能损害、肺部感染、水电解质紊乱等并发症。

大面积脑梗死患者病情危重，常继发严重脑水肿及不同程度的意识障碍［8］，脱水降颅压是必须采取的治疗措施。我们主要采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等措施进行治疗。去骨瓣减压术可有效降低颅内压，降低病死率［9］，有手术条件的应积极行去骨瓣减压术。因此，综合治疗是降低病死率的关键。对于有通气障碍的患者，应进行气管插管或切开、保持气道通畅、气道分泌物充分引流及加强抗感染治疗；意识障碍的患者无法正常进食，需进行鼻饲，对防止呛咳、保证营养充足和足够的血容量、维持水电解质代谢与酸碱平衡等非常有益；脑梗死患者血糖增高导致预后不良［10］。大面积脑梗死患者可予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集。对有心房颤动的患者常合并抗凝治疗。但脑栓塞患者易合并梗死后出血，因此对于梗死灶内点状出血的患者，无明显的神经系统症状加重，可继续抗凝治疗。另外可同时给予依达拉奉、胞磷胆碱、亚低温等脑保护治疗。心房颤动患者在本组中的比例明显高于在非大面积缺血性脑卒中的比例。心房颤动易产生血栓，而新鲜血栓易脱落从而栓塞颅内较大动脉。因此心房颤动患者应尽可能复律并维持窦性心律。对于永久性心房颤动患者要合理使用抗凝剂和血小板抑制剂，减少血栓形成，从而降低脑梗死风险。由于传统的生活习惯，社会医疗保健水平以及个人文化水平的不同，普通人群没有正确意识到上述因素的风险。有些因素可通过社会行为学矫正及合理的药物控制，使风险得到控制，进行有效的一、二级预防。

大面积脑梗死是一种严重的脑血管疾病，具有发病急，病情重，进展快，预后差，致残率和病死率高等特点。内科药物治疗时基础性的治疗，脑梗死患者治疗过程中，特别注意事项：（1）治疗时应审慎联合或应用降纤、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物，且应监测血凝指标。（2）治疗期间患者病情若突然发生变化时，应进行头颅CT检查，以排除出血性脑梗死。（3）注意区分脑梗死的类型，早期应及时复查头颅CT以排除出血性脑梗死。（4）注意调整和稳定血压和血糖。（5）高龄，高血糖和高血压患者脑梗死后审慎给予降纤、抗凝等药物治疗。（6）若发生出血性脑梗死，应及时调整治疗方案，避免病情进一步恶化。（7）符合手术适应证的条件下，可实行超早期去骨瓣减压术、切除颞极及梗死不可逆区以减压等外科手术。

综上所述，大面积脑梗死病情凶险、病死率及致残率高，预后较差，严重影响患者生活质量，因此早期控制脑血管病的危险因素，了解其临床特点，早诊断早治疗至关重要。

［1］董春华，宋建华，曹茂红，等.65例大面积脑梗死病例预后分析［J］.中国医师进修杂志，2010，33（30）：45-46.

［2］孙敬，刘宇庆，许敏，等.大面积脑梗死的I临床特点及预后分析［J］.中国医药指南，2013，11（21）：632-633.

［3］丁红，王辉，吴岩峰，等.大面积脑梗死后出血性转化的危险因素分析［J］.中风与神经疾病杂志，2012，29（3）：256-258.

［4］华键，周其达.大面积脑梗死出血性转化的相关因素分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（3）：329-330.

［5］苏静霞.大面积脑梗死合并出血性的危险因素分析［J］.中外医疗，2012，7（8）：34-36.

［6］李慧梅.32例大面积脑梗死临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13：63-64.

［7］陈忠良，胡多利，刘卫准，等.76例大面积脑梗死临床特点分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（9）：45-46.

［8］董春华，宋建华，曹茂红，等.65例大面积脑梗死病例预后分析［J］.中国医师进修杂志，2010，33（30）：45-46.

［9］杨学伟，田君.不同方法治疗大面积脑梗死的疗效分析［J］.局解手术学杂志，2011，20：64-65.

［10］刘斌.出血性脑梗死52例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（9）：52-53.