食管肺双原发癌患者围手术期护理

盛华英，汪和美，周晓君

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州310022）

·临床护理·

食管肺双原发癌患者围手术期护理

盛华英，汪和美，周晓君

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州310022）

总结 11例食管、肺双原发癌患者同时手术的围手术期护理。护理重点包括：充分的术前准备，术后严密观察病情，做好呼吸道管理、引流管护理、疼痛护理、营养支持、预防或及早发现术后并发症，进行处理，促进康复。11例患者均顺利出院。

食管癌；肺癌；护理

食管、肺为不同的系统器官，同时性双原发癌较为少见[1]。2010年1月～2013年11月，本院共收治11例食管、肺双原发癌患者，进行同期外科手术治疗，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组11例，男10例，女1例。年龄58～73岁，平均（64.2±4.8）岁。食管中下段癌伴右上肺癌2例，伴右下肺癌1例，伴左上肺癌3例；食管下段癌伴左下肺癌2例，伴右下肺背段癌1例；食管中上段癌伴右下肺癌1例；食管上段原位癌伴右上肺癌1例。临床表现为进食梗阻5例，进食梗阻伴胸痛2例，进食胸痛1例，胸闷1例，检查发现2例。

1.2治疗方法 对于同时性食管、肺双原发癌的手术治疗，由于食管癌手术左右开胸均可，所以临床选择肺癌侧开胸，1个切口同时完成2个癌肿的切除。本组食管癌9例行二切口手术，其中5例采用剖左胸的方式，4例采用剖右胸的方式，1例行改良三切口手术，1例行内镜下黏膜切除。同期手术可以避免分期手术的以下不足：（1）可能导致第二原发癌的迅速生长或远处转移，从而失去手术根治机会；（2）开胸术后的胸腔粘连导致第二次手术分离困难，增加手术风险[2]。

1.3结果 经手术常规病理确诊为食管、肺双原发癌，食管癌均为鳞癌，肺癌为5例鳞癌，6例腺癌。本组11例患者均康复出院，总住院天数17～29天，平均（22.5±3.8）天；术后住院 9～17天，平均（12.5±2.6）天。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 双发癌患者难免有更大的心理压力。充分做好患者心理疏导，告知手术虽然有风险但并不是不可逾越。积极与家属进行沟通，做患者强有力的后盾。选择积极乐观的术后患者病友间相互交流，增强其战胜疾病的信心。

2.1.2呼吸道管理 术前进行充分心肺功能评估，采用呼吸训练器三球仪进行锻炼，3次/d，每次10分钟，要注意个体差异，如出现头晕心慌不适，减少每次练习时间，增加练习次数。术前禁烟，教会有效咳嗽咳痰，做好口腔卫生，控制呼吸道症状。本组1例术前行两周期新辅助化疗的患者，重度阻塞性通气功能障碍，中度限制性通气功能障碍，1例轻度混合型通气功能障碍，一氧化碳弥散功能中度降低，1例轻度限制性通气功能障碍，锻炼后进行肺功能复查，血气分析检查，达到手术指标。

2.1.3全面了解患者的健康状况、基础疾病情况。科室组织病历讨论，了解手术方案及可能发生的问题，制定个体化护理计划及对策，明确护理重点。

2.1.4营养支持 肿瘤是一个消耗性疾病，双发癌患者更应关注营养问题。本组11例术前血红蛋白127～145g/L，平均134g/L，总蛋白59.0～88.2g/L，平均71.4g/L，白蛋白38.5～44.4g/L，平均41.7g/L，注重术前营养，提高机体对手术的耐受力仍非常重要。本组患者以鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素的半流质饮食为主。

2.1.5肠道准备 术前一天继续进食半流质饮食，晚餐后半小时开始口服复方聚乙二醇电解质散2盒，每盒由A、B、C各1包组成，A包含氯化钾0.74g，碳酸氢钠1.68g；B包含氯化钠1.46g，硫酸钠5.68g；C包含聚乙二醇4000 60g，加水配成1000mL溶液，观察有无腹痛腹胀，大便情况，直到大便为水样。本组11例术中对肠道准备进行评估，满意度达到100%。

2.2术后护理

2.2.1生命体征的监测 术后禁食可致恢复期心功能减弱，引发心律失常，常见室上性心动过速、心房颤动等[3]。术后2小时内严密监测生命体征、血氧饱和度，防止麻醉复苏中意外发生。心电监护72小时以上，及时发现有无心律失常等，汇报医生及时处理。本组患者术后发生2例心房颤动，1例在术后第2天，心室率110～120次/min，心房颤动自行好转。1例在术后第2、第4天，心室率110～140次/min，经积极抗心律失常处理好转。

2.2.2呼吸道的管理 鼓励患者行深呼吸、有效咳嗽。使用异丙托溴铵溶液行雾化吸入，3次/d，每次15～20分钟。雾化后协助叩背排痰。加强对呼吸频率和深度的评估，倾听主诉，听诊肺部呼吸音。对于自主咳嗽效果不满意的，护士协助按压胸骨上窝总气管处，诱发反射性咳嗽。痰多不易咳出，或有肺不张表现的患者，可配合医生行床边纤维支气管镜吸痰。本组有1例改良三切口食管癌根治术患者，术后第3天，咳嗽咳痰费力，痰液黏稠不易咳出，并发严重肺部感染，纤维支气管镜吸痰无效，转入ICU行呼吸机辅助通气，术后第11天返回病房，术后第14天出院。1例术后第7天，左下肺不张、胸腔积液，行纤维支气管镜吸痰、胸穿、三腔水封瓶负压吸引，效果较好，术后第17天出院。

2.2.3引流管的护理

2.2.3.1胃肠减压管的护理 有效的胃肠减压对预防吻合口瘘至关重要。胃管用3M工型贴固定于鼻翼、面颊、耳垂部位，每班评估，加强安全宣教，防止脱管。本组有1例行食管癌内镜下黏膜切除的患者未放置胃肠减压管，1例术后第4天发生意外拔管，其余5～10天拔除胃肠减压管，平均7.2天。

2.2.3.2胸腔引流管的护理 胸腔闭式引流管用于排除胸腔内气体及液体，对于肺上叶手术的患者，原采用上胸管引流气体，下胸管引流液体，目前临床上改用一根下胸管引流气体液体，减轻患者痛苦。对于肺不张、液气胸患者使用三腔水封瓶持续负压吸引更符合胸膜腔负压生理状态。本组患者有3例放置上下胸管，其余均为一根下胸管，上胸管放置3天拔除，下胸管放置4～11天，平均7.45天。有2例明显液气胸患者，术后使用三腔水封瓶负压吸引，拔管时间分别为8天和10天。

2.2.4营养与饮食 本组11例患者术后第一天查血红蛋白79～128g/L，平均104g/L，总蛋白37.0～54.9g/L，平均46.8g/L，白蛋白 23.8～31.7g/L，平均27.6g/L。5例行空肠造瘘，1例行鼻饲，给予肠内营养，配合静脉高营养。其余5例行静脉高营养。除食管癌内镜下黏膜切除患者禁食2天，其他患者经口禁食禁饮7～11天，平均8.8天。7例经口摄入直接过渡到半流质，保证吻合口的充分愈合，同时可以避免进食流质引起的呛咳、返流而致误吸。出院前3～4天复查血红蛋白81～116g/L，平均98.5g/L，总蛋白 48.1～75.0g/L，平均 61.2g/L，白蛋白 30.2～42.9g/L，平均34.5g/L，营养状况明显改善。

2.2.5疼痛护理 采取自控式镇痛泵硬膜外镇痛或静脉镇痛，72小时后芬太尼透皮贴剂贴皮，帕瑞昔布静脉推注2次/d，每班采用数字评分法、脸谱法评估患者疼痛程度。本组有9例患者使用硬膜外镇痛，2例使用静脉镇痛。

2.2.6做好基础护理，协助早期活动，鼓励下床，预防压疮、深静脉血栓的发生。

2.2.7并发症的观察及处理 本组患者术后并发肺部感染、呼吸衰竭、胸腔积液1例，出血、肺部感染1例，出血、切口感染1例，出血、心律失常1例，肺不张、胸腔积液1例，胸腔积液1例，胸腔积气1例，胃排空障碍1例，心律失常1例。经过精心治疗护理，所有患者均康复出院。

2.2.8出院指导 嘱患者出院后劳逸结合、保持心情舒畅及充足睡眠，注意饮食，加强营养，继续使用呼吸训练器三球仪锻炼。5例带空肠造瘘管出院的患者，进行导管维护指导和营养补给宣教。出院两周左右随访一次。

3 小结

同期食管、肺手术时间长、创伤大、并发症多、死亡率相对较高，术后患者呼吸功能会明显降低，所以这不仅要求术者具有丰富的手术经验，还要有完善的围手术期管理[4]。本组11例食管、肺双原发癌患者通过医护共同努力均康复出院。因此认为通过有效的围手术期护理，能提高手术疗效，促进患者顺利康复。

[1] 陈晓冬，丁悌，段志辉.肺食管同时性双源癌的治疗体会.山西医药杂志，2011，40（1）：63

[2] 闫云龙，刘建.食管及肺双原发癌6例临床分析.实用癌症杂志，2011，26（3）:196

[3] 郑立军，郭永祝，李海涛，等.食管肺双原发癌及食管癌肺侵犯同期手术5例报告.实用癌症杂志，2006，21（7）：420

[4] 朱江，何金涛，刘光源，等.食管肺同期联合切除手术临床分析.中国肿瘤临床与康复，2011，18（8）:351