妊娠合并急腹症4 6例诊治分析

孙翠玲

（杭州市西溪医院，浙江 杭州310023）

妊娠合并急腹症4 6例诊治分析

孙翠玲

（杭州市西溪医院，浙江 杭州310023）

目的探讨妊娠合并急腹症的诊断和治疗。方法回顾性分析2009年5月～2014年4月间妊娠合并急腹症住院患者46例。结果妊娠合并急腹症中炎症性疾病28例，其中手术治疗20例，保守治疗8例；盆腹腔肿瘤11例，其中手术治疗9例，保守治疗2例；出血性疾病5例，均手术治疗；孕足月瘢痕子宫合并肠梗阻2例，手术治疗1例，保守治疗1例。24小时内确诊43例，误诊3例，除2例流产、1例孕妇死亡外，其余母婴结局良好。结论妊娠合并急腹症有各自临床特点，要及时明确诊断，采取有效治疗手段，避免误诊误治，使母婴结局良好。

妊娠合并症；急腹症；诊断；治疗

妊娠合并急腹症发病急、病情重、进展快，如不及时诊断和治疗可引起严重并发症，危及母婴生命，现对46例妊娠合并急腹症的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年5月～2014年4月间共收治妊娠合并急腹症46例，年龄22～41岁，平均（27± 4）岁。孕早期2例，孕中期14例，孕晚期30例。表现为：恶心、呕吐、腹痛40例，腹部压痛、反跳痛、肌紧张39例，体温升高、白细胞升高26例。

1.2方法 急性阑尾炎以右中下腹痛，腹肌紧张、压痛、反跳痛，体温及白细胞升高，B超示阑尾异常回声而确诊；急性胰腺炎的诊断依据上腹痛偏左伴肩背痛或腰痛，腹肌紧张、压痛、反跳痛，高脂血症，血、尿淀粉酶升高，血清脂肪酶升高，B超、CT示胰腺肿大及异常回声；急性胆囊炎的诊断依据右上腹剧痛，腹肌紧张、压痛、反跳痛，莫非氏征阳性，白细胞升高和B超示胆囊异常回声；盆腹腔出血性疾病的诊断依据下腹部剧痛、恶心、呕吐伴头晕、肛门坠胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛明显，腹部移动性浊音阳性，贫血及失血性休克等；妊娠合并肿瘤的诊断依据腹部剧痛、恶心、呕吐，子宫肌瘤红色变性伴发热，B超示子宫、卵巢异常回声。本组病例24小时内确诊43例，误诊3例，1例分娩期误诊为胎盘早剥，术中确诊左侧子宫静脉破裂，1例孕35周术前误诊为胎盘早剥，术中确诊为腹膜后血管破裂；1例孕37周右侧腹痛较剧误诊阑尾穿孔，术中确诊为肠系膜血管破裂。

2 结果

2.1治疗结果 46例妊娠合并急腹症中，炎症性疾病28例，占急腹症的60.9%，手术治疗20例，占71.4%，其中急性阑尾炎20例，行阑尾切除术16例，术中证实阑尾穿孔5例，保守治疗4例；急性胆囊炎6例，手术治疗4例，保守治疗2例；急性胰腺炎2例，均保守治愈；妊娠合并肿瘤11例，占急腹症的23.9%，手术治疗9例，占81.8%，其中卵巢肿瘤蒂扭转5例，卵巢肿瘤破裂3例，腹膜后肿瘤破裂1例，9例均手术治疗，子宫肌瘤红色变性2例，经保守治疗疼痛缓解并退热；出血性疾病5例，占急腹症的10.9%，均手术治疗，其中腹主动脉瘤破裂1例，腹膜后血管破裂1例，腹腔内肠系膜血管破裂1例，妊娠晚期合并自发性子宫静脉破裂1例，分娩期子宫静脉破裂1例；孕足月瘢痕子宫合并肠梗阻2例，占急腹症的4.35%，1例保守治愈，1例手术治疗。所有孕足月或近足月合并外科急腹症必须手术者，均先行剖宫产术，后由外科医师手术。早、中孕者术后予青霉素或头孢类抗生素抗感染或防感染治疗，同时予黄体酮保胎治疗，中晚孕者予盐酸利托君或硫酸镁保胎治疗。

2.2预后 1例早孕8周，阑尾切除术后因担忧药物对胎儿的影响，要求人工流产术；1例中孕16周，急性胆囊炎腹腔镜术后出现先兆流产、少量阴道流血及腹痛，拒绝保胎治疗，后自然流产；1例腹主动脉瘤破裂的孕妇经抢救无效，母婴死亡；余患者经积极治疗，无流产及早产发生，母婴结局良好。

3 讨论

本组妊娠合并急性阑尾炎20例，占妊娠合并急腹症的43.4%，比杨学良等[1]报道的略低。由于妊娠期急性阑尾炎的表现不典型，增加了诊断难度，若阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎及严重的腹腔感染，引起宫缩，诱发流产和早产，甚至导致胎儿缺氧死亡，传统方法认为，只要确诊宜立即手术治疗[2]。本组16例诊断明确后，及时手术治疗，术中证实阑尾穿孔5例；4例起病较缓且症状较轻的患者保守治疗，孕产妇及新生儿预后较好，所以作者认为妊娠合并急性阑尾炎应根据患者的病情，采取个体化治疗方案。

本组妊娠合并急性胆囊炎、胰腺炎及肠梗阻共10例。妊娠期患急性胆囊炎若伴有结石或保守治疗效差，则应及时手术，因胆囊有发生坏死、穿孔形成胆汁性腹膜炎，引起胎儿窘迫、诱发流产、早产可能，本组1例孕16周术后拒绝保胎治疗发生自然流产。对于出现急性上腹部剧痛，放射至腰背部，要考虑急性胰腺炎可能，及时行血、尿淀粉酶及血脂肪酶测定；妊娠中晚期子宫增大发生肠梗阻时临床诊断难度大，应及时与患者及家属沟通，行腹部X线检查，出现肠管扩张并有气液平面的肠袢，有利于诊断。对于症状较轻、无明显腹膜炎、生命体征平稳的急性胰腺炎或肠梗阻患者，可予禁食、胃肠减压、补液等保守治疗，而肠梗阻可适当温盐水灌肠刺激肠蠕动[3]，严密观察下治疗48～72小时，仍不缓解应手术治疗，绞窄性肠梗阻一经确诊应立即手术。本组2例急性胰腺炎保守治愈，2例肠梗阻系晚孕瘢痕子宫，1例术中探查肠管、大网膜与子宫粘连紧密，1例保守治愈。妊娠晚期，尤其孕8个月以上胎儿近成熟时，先行剖宫产术，再探查腹腔，松解粘连或行肠切除术[4-5]。

妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或破裂，子宫肌瘤红色变性等妇科疾病，诊断不难，但腹膜后肿瘤术前较难诊断。对诊断为卵巢肿瘤所致急腹症者，无论肿瘤大小均应尽早手术，以减少并发症的发生。妊娠期子宫肌瘤红色变性时首选保守治疗，如卧床休息，适当应用抗生素，如有宫缩可予宫缩抑制剂，若保守治疗无效或腹痛剧烈无法缓解，行肌瘤剔除术。本组11例妊娠合并肿瘤，2例子宫肌瘤红色变性保守治疗，余9例手术治疗。

本组5例妊娠合并出血性疾病均发生于妊娠晚期及分娩期，均紧急手术治疗，4例母婴平安，1例母婴死亡。盆腔或子宫静脉有自发破裂的生理解剖特点，尤其分娩期，第二产程的宫腔压力进一步升高静脉压，导致妊娠子宫曲张静脉破裂，且此时的腹痛易被分娩阵痛所掩盖，致使病情延误。本文1例分娩期腹痛剧烈，子宫张力大，压痛明显，贫血貌诊断胎盘早剥，急诊手术，术中证实左侧子宫静脉破裂。腹腔内血管破裂临床罕见，可发生在妊娠的早、中、晚期，分娩期或产后3周内的任何时期[6]，考虑可能原因是原有肠系膜血管或腹膜后血管存在先天发育缺陷，加之妊娠后内分泌改变以及妊娠晚期增大的子宫引起腹腔内压力的增加，致薄弱的血管发生破裂出血。本文1例孕36周腹主动脉瘤破裂患者，因发病急骤，病情凶险，短时间内迅速进入失血性休克，因就诊晚，失去了抢救时机，终因严重内出血致多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。

综上所述，妊娠合并急腹症除考虑疾病原发灶的治疗外，还应考虑流产、早产、胎儿存活及孕产妇的生命安全，此时诊断的准确性对处理至关重要，应该引起妇产科医师的高度重视。当病情复杂暂时不能明确诊断时，及时请外科或相关科室会诊，有手术探查指征时，应当机立断，手术应由外科和妇产科医生共同完成，术中在处理产科情况的同时，外科医师迅速找到病变或出血点，必要时请血管外科配合，以彻底止血挽救生命。

[1] 杨学良，任强.130例妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊治分析.中国妇幼保健，2009，24（4）：465

[2] 王文伟，王秉松，曾群.妊娠合并急性阑尾炎28例临床分析.河南科技大学学报（医学版），2007，25（3）：210

[3] 陈栋，麦燕.妊娠合并外科急腹症诊治分析.中国妇幼保健，2010，24（4）：413

[4] 胡以则.妊娠期急腹症.腹部外科，2009，22（1）：14

[5] 张美霞，张玉梁，王成娟，等.超声检查在中晚期妊娠急腹症诊断中的应用价值.山东医药，2011，51（26）:91

[6] 马俊，魏炜，林丰.腹部卒中的诊断和治疗.中国普外基础与临床杂志，2007，14（5）:619